På vej ud fra opvågningen efter en elektrochokbehandling på Slagelse Sygehus kaster 76-årige Anne-Grethe Mølgaard ”voldsomt op”. Hun ”hoster meget” og ”tisser i bukserne”.
”Hun kan ikke selv stå på benene, og hun reagerer hverken på tiltale eller berøring”.
Ovenstående beskrivelser er fra 29. juli sidste år, og de burde få alle alarmklokker til at ringe, siger flere eksperter, TV 2 har talt med.
Men de ringede ikke på Slagelse Sygehus.
For i stedet for at blive kørt til en akutafdeling, hvor en scanning kunne have vist den store hjerneblødning, som den 76-årige kvinde havde fået i forbindelse med sin elektrochokbehandling, blev Anne-Grethe Mølgaard kørt tilbage til sin ældrepsykiatriske stue, hvor hun lå ukontaktbar i sin seng i 12 timer.
Det fremgår af hendes journaler, som TV 2 har set.
Dagen efter døde Anne-Grethe Mølgaard som følge af hjerneblødningen.
”Uheldigt og mærkeligt”
Poul Videbech, der er professor i psykiatri ved Glostrup Hospital og en af landets førende eksperter i elektrochokbehandling, kalder forløbet ”meget grimt” og ”pinligt”.
Han kritiserer særligt, at ingen reagerede på, at Anne-Grethe Mølgaard ikke vågnede op efter behandlingen:
- Jeg tror desværre, at udfaldet havde været det samme. Men det ændrer ikke på, at det er meget uheldigt og mærkeligt, at der kan gå 12 timer, før de reagerer, siger han og fortsætter:
- Alle de patienter, jeg har set, efter at de har fået ECT-behandling, vågner op efter en halv time og har det godt. De kan have lidt hovedpine, men ellers er der ikke noget i vejen. Så enhver afvigelse fra dét mønster, bør man være opmærksom på.
Det er meget uheldigt og mærkeligt, at der kan gå 12 timer, før de reagerer
Men det var personalet på den ældrepsykiatriske afdeling SL6 i Slagelse ikke.
Og nu bliver episoden behandlet som en ”hastesag” hos Styrelsen for Patientklager, ligesom Styrelsen for Patientsikkerhed er i gang med at undersøge forløbet.
Tjekkede hver anden time
Ifølge journalerne tjekkede personalet Anne-Grethe Mølgaard jævnligt. Enkelte blandt sundhedspersonalet udtrykte også bekymring, ligesom familien var dybt bekymret og ringede til afdelingen flere gange. Alligevel greb ingen læger ind.
"Jeg har aldrig set det før, det er uhyre sjældent"
Notater viser, at lægerne mente, at Anne-Grethe Mølgaard blot skulle ”have lov til at sove”.
Her er nogle eksempler fra journalen:
Kl. 13.15 Patient svarer ikke på tiltale. Patient sover meget tungt. Kan ikke vækkes.
Kl. 14.43 Patient har været til ECT kl. 11.15 og har reageret meget kraftigt på det. Hun har ikke været til at komme i kontakt med. Læge ved besked og siger, at hun skal have lov til at sove.
Kl. 18.58 Vagten igennem er billedet det samme, patienten sover tungt. Patient reagerer stadig ikke. (...) Forvagten er ikke bekymret, da værdierne er fine. Bagvagten er også orienteret. Vi blev enige om at teste patienten om 2 timer.
KL. 21.00 Patienten er fortsat tungt sovende. Ingen reaktion på tiltale. Se hver 2. time.
Først klokken 24.00 blev der slået alarm, og Anne-Grethe Mølgaard blev overflyttet til akutafdelingen.
Kort efter fik Anne-Grethe Mølgaards familie en besked, de aldrig glemmer.
Vi havde ringet flere gange i løbet af dagen, fordi vi undrede os over, at vores mor ikke var vågnet.
”Ingen grund til bekymring”
- Jeg var i sommerhus med min familie, da min søster ringer sønderknust og fortæller, at vores mor har fået en hjerneblødning, siger Rasmus Bøtcher, der er et af Anne-Grethe Mølgaards tre børn.
Da Rasmus Bøtcher nåede frem til Slagelse Sygehus, stod det klart, at hans mor ikke stod til at redde. Hun døde næste dag.
I dag er familien ramt af dyb sorg og ikke mindst stor frustration:
- Det er megahårdt. Vi havde ringet flere gange i løbet af dagen, fordi vi undrede os over, at vores mor ikke var vågnet. Man skal jo vågne efter at have været i fuld narkose, så vi var bekymrede. Men vi måtte ikke tale med lægen; vi fik bare at vide, at der ikke var grund til bekymring – at lægerne havde styr på det.
- Og så står vi pludselig dér om natten og skal sige farvel. Det var fuldstændig uvirkeligt.
Ingen nævnte risikoen for hjerneblødning
Anne-Grethe Mølgaard havde aldrig tidligere været i kontakt med psykiatrien, men ifølge journalerne, som familien har givet TV 2 indsigt i, havde hun udviklet angst samt en svær depression og havde afprøvet forskellige former for medicin.
En læge forklarede, at elektrochokbehandling var den bedste løsning, fortæller Rasmus Bøtcher:
- Hun var så bange for det, hun var så bange for at dø, men lægen forsikrede os om, at hun var i gode hænder, og at det overhovedet ikke var farligt. At hun ville blive så frisk, at hun kunne komme hjem og være sammen med sine børnebørn igen og gøre alle de ting, hun altid har elsket.
Elektrochokbehandling
Ved elektrochockbehandling (ECT) fremkalder man et krampeanfald ved hjælp af en elektrisk strøm.
Behandlingen bliver hovedsageligt anvendt til personer med alvorlig depression, hvor medicin eller samtaleterapi ikke har hjulpet, eller hvor en meget hurtig bedring er nødvendig.
I en dansk undersøgelse mente over 80 % af de adspurgte ECT-patienter, at de havde nytte af behandlingen
Hvert år behandles omkring 2.000 danskere med ECT
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed
Rasmus Bøtcher og hans søster sidder med den krøllede ETC-informationsflyer, der lå i deres mors taske. Ingen steder stod det nævnt, at der var risiko for, at de ikke fik deres mor igen. Tværtimod:
”Under ECT-behandlingen er mængden af elektricitet, som føres til hjernen, for lille til at kunne forårsage skade”, står der blandt andet.
- Havde vi vidst, at der var den her risiko, havde vi aldrig sagt ja, siger familien.
Uhyre sjældent
Risikoen kunne ingen dog have forudset, lyder det fra landets to førende eksperter i elektrochokbehandling, Martin Balslev Jørgensen og Poul Videbech. Ingen af dem har tidligere set tilfælde, hvor ECT-behandling har ført til hjerneblødning:
- Altså jeg har aldrig set det før. Det er uhyre sjældent, men selvfølgelig kan det ske. Alt hvad der øger ens blodtryk, kan give en hjerneblødning, siger Poul Videbech.
Søren Bredkjær, der er lægefaglig vicedirektør i psykiatrien i Region Sjælland siger, at alle hospitalets retningslinjer er blevet overholdt:
- Det er en utrolig ulykkelig hændelse, og vi har stor forståelse for de pårørendes sorg. Men vi har prøvet at lave en dybdegående analyse af selve sagen, og det ser ud til, at retningslinjerne på området er blevet fulgt. (…) men vi ser også, at der er nogle områder, hvor vi kan gøre det bedre.
De (psykiatere, red.) kender selvfølgelig godt tegnene på det, vi kalder intercerebral katastrofe.
Søren Bredkjær ønsker ikke at udtale sig om den konkrete sag, da den er ved at blive undersøgt af Styrelsen for Patientsikkerhed, men på et dialogmøde med de pårørende har hospitalsledelsens forklaret, at man ikke kan forvente, at personalet i psykiatrien skulle have opdaget hjerneblødningen, da det er så sjælden en komplikation.
Men den forklaring har hverken familien eller Poul Videbech meget tilovers for:
- Det kan ikke være en undskyldning, for psykiatere har også en somatisk baggrund og har bestået medicinstudiet. De kender selvfølgelig godt tegnene på det, vi kalder intercerebral katastrofe, så nej, det synes jeg ikke, siger den førende ekspert.
Ekspert ville også have givet ECT
Her et halvt år efter står spørgsmålene stadig i kø hos Anne-Grethe Mølgaards familie – var hun for eksempel en egnet kandidat til elektrochokbehandling?
Poul Videbech har læst samtlige journaler og vurderer, at det var rigtigt af hospitalet at give elektrochokbehandling, som særligt har vist god effekt hos ældre patienter:
- Når man ser tilbage, ville alle have ønsket, at hun ikke havde fået behandlingen. Men hvis man nu glemmer det forfærdelige forløb og ser på, hvad hun havde af symptomer, da hun kom ind, så vil jeg vurdere, at det var rimeligt at tilbyde sådan en behandling.
Han understreger, at dødsfald i forbindelse med elektrochokbehandling er yderst sjældne.
- Dér, hvor kæden hopper af, det er efterforløbet, hvor hun ikke bliver ordentligt observeret. (…) hvis jeg havde en patient, som jeg ikke kunne komme i kontakt med i over 12 timer, så ville jeg da begynde at undre mig – eller spekulere på, at der må være et eller andet galt her, siger han.
Afventer Styrelsen for Patientsikkerhed
I hospitalets interne retningslinjer står, at patienter, der udskrives fra anæstesien, skal være ”vågne, klare og relevante”.
Dét var Anne-Grethe Mølgaard, da hun blev udskrevet til stamafsnittet, fastholder den lægefaglige vicedirektør Søren Bredkjær:
- Det er i hvert fald det, vi kan se. Vi har fået oplysninger fra opvågningen om, at hun var klar og vågen, svarede på tiltale og kunne gå over i en stol. Det er efterfølgende, at det sker.
Den del er dog udeladt fra journalen.
Mener du, at der er blevet begået fejl, da hun blev udskrevet fra opvågningen?
- Det vil jeg ikke tage stilling til. Det er Styrelsen for Patientsikkerhed, der må undersøge den her sag.
Hvorfor går der 12 timer, før man sender hende til en akutafdeling?
- Det kan jeg heller ikke forklare.
Skulle det ikke være opdaget noget før?
- Det er meget muligt, at det skulle have været det, men som sagt vil jeg ikke gå dybere ind i det, for der er mange omstændigheder omkring det, og det tænker jeg, at Styrelsen for Patientsikkerhed vil undersøge.
Opsigtsvækkende blodtryksmåling
Et andet kritikpunkt, som Poul Videbech og familien har, er en opsigtsvækkende journal.
Anne-Grethe Mølgaard nåede at få to elektrochokbehandlinger inden sin død. Men i journalerne står noteret nøjagtigt det samme blodtryk forud for begge elektrochokbehandlinger.
Ifølge Poul Videbech er der større chance for, at man vinder i lotto, end at blodtrykket er helt identisk.
- De er fuldstændig identiske, og det kan jeg ikke forstå, for man kan ikke måle et blodtryk to gange på den samme person og få et fuldstændig identisk tal. Det kan ikke lade sig gøre, siger Poul Videbech.
Heller ikke vicedirektør Søren Bredkjær kan forklare det.
Er det copy/pastet?
- Det kan jeg ikke udtale mig om.
Større fokus på observation
En psykiater, som TV 2 har talt med, udtrykker bekymring for patientsikkerheden på hospitalet. Men det er der ikke grund til, siger Søren Bredkjær.
- Patienter kan føle sig fuldkommen sikre, vil jeg sige. Det her er en exceptionelt sjælden sag, hvor der er nogle forhold, der gør det meget vanskeligt at observere sådan en patient, og derfor kan de være fuldkommen trygge ved at være her.
Men ifølge eksperten skulle enhver læge kunne se den her hjerneblødning med det samme. Der var flere læger inde at se til hende i løbet af 12 timer, og ingen opdagede det. Hvordan kan du så sige, at patienter fremadrettet kan være sikre?
- Jamen, det kan jeg, fordi forholdene omkring den her særlige begivenhed har været så vanskelige. Det er så nemt udefra at sige, at det burde man let have opdaget. Men de informationer, der var nødvendige for det, har måske ikke været tilgængelige på den rigtige måde til det.
Hun har kastet op, hun har haft ufrivillig vandladning, hun har ikke været kontaktbar? Det er vel tre meget tydelige tegn?
- Som sagt kan jeg ikke gå nærmere ind i det, det er styrelsen for patientsikkerhed, der undersøger det nærmere.
Imens Styrelsen for Patientsikkerhed undersøger sagen, har hospitalet igangsat handleplaner, der blandt andet skal sikre en bedre observation af patienterne, oplyser vicedirektøren.