Styrelsen for Patientsikkerhed vil nu undersøge visitationen af farlige patienter på alle psykiatriske afdelinger i Psykiatrien i Region Sjælland. Det sker efter drabet på 39-årige Stine Kitt Jørgensen, der blev kvalt på Oringes lukkede afdeling af en medpatient den 27. februar 2021. Drabsmanden blev efterfølgende kendt skyldig og dømt til anbringelse.
Siden drabssagen har Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi efterforsket sikkerheden på Oringes lukkede afdeling.
I efteråret afsluttede politiet via Anklageyndigheden deres efterforskning af sikkerheden på Oringes lukkede afdeling i Vordingborg.
Anklagemyndigheden konstaterede i sin afgørelse, at der havde været forhold knyttet til visitationen, farlighedsvurderingen og patienternes observationsniveauer, der ikke var vurderet til at have været i overensstemmelse med almindelig anerkendt, faglig standard. Det var dog ifølge Anklagemyndigheden ikke nok til, at sundhedspersoner kunne komme under et strafansvar.
Nu hvor politiet har afsluttet efterforskningen, har Styrelsen for Patientsikkerhed oprettet en tilsynssag i forhold til Psykiatrien i Region Sjælland. Det viser et notat, som TV2 ØST har fået aktindsigt i. Her skriver styrelsen:
“Tilsynssagen oprettes med henblik på at sikre, at visitationen, farlighedsvurderingen og observationsniveauet fremadrettet varetages på en betryggende måde i forhold til retspsykiatriske patienter i Region Sjælland.”
Vil vide hvordan psykiatrien håndterer patienters farlighed
Styrelsen for Patientsikkerhed kræver flere redegørelser fra direktionen i Psykiatrien i Region Sjælland i forbindelse med tilsynssagen.
Her skal Psykiatrien redegøre for, hvordan retspsykiatriske patienter visiteres, lovgrundlaget for visitationerne, samt vedlægge en kopi af Regionens interne retningslinjer for visitationerne.
Psykiatrien skal også redegøre for, hvordan vurderingen af den enkelte retspsykiatriske patients farlighed indgår i visitationen, og hvordan ændringer i patientens farlighed kan påvirke, hvor vedkommende geografisk bliver placeret.
"Visitation og vurdering af patienternes farlighed er et af de forhold, hvor vi vurderer, at behandlingen ikke har været i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard," skriver Bente Møller, der er overlæge og enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed til TV2 ØST.
TV2 ØST har før fortalt, hvordan drabsmanden var blevet vurderet farlig, allerede inden drabet på Stine Kitt Jørgensen. I mandens mentalerklæring beskrev man ham således: "Observandens ekstreme aggressive og sadistiske fantasier er grundlag for bekymring for fremtidig voldelig kriminalitet"
Ifølge notatet skal Psykiatrien i Region Sjælland også redegøre for, hvordan observationer knyttet til patienternes farlighed journalføres.
TV2 ØST har tidligere dokumenteret, hvordan der var manglende notater for observationer og ukorrekte tidsangivelser i den dræbte kvindes journal.
Endeligt kræver Styrelsen for Patientsikkerhed at vide, hvordan Psykiatrien i Region Sjælland sikrer en ensartet implementering af retningslinjerne.
I svaret til TV2 ØST, forklarer styrelsen, at anmodningen gælder den samlede psykiatri i regionen:
"Psykiatrien i Region Sjælland er én enhed med flere matrikler, og vores anmodning om redegørelse vedrører retspsykiatriske patienter på alle psykiatriske afdelinger i hele Region Sjælland."
TV2 ØST har bedt direktionen i Psykiatrien om deres reaktion på den nye tilsynssag, og om Psykiatrien selv mener at kunne leve op til styrelsens krav. Vicedirektør, Søren Bredkjær, skriver i en mail:
"Vi har blandt andet arbejdet med at styrke visitationen samt vurderingen af, om en patient er farlig."
Vicedirektøren tilføjer:
"Vi har i Psykiatrien i Region Sjælland udarbejdet en række retningslinjer for blandt andet visitation af patienter og vurdering af patienternes eventuelle farlighed, både ved visitationen og efterfølgende, og hvordan det dokumenteres i patientens journal. Der er løbende fokus på at sikre, at retningslinjerne bliver fulgt i afdelingerne. Hvis styrelsens igangværende undersøgelse viser behov for yderligere tiltag, vil vi naturligvis følge op på det."
Styrelsen har givet Psykiatrien i Region Sjælland svarfrist i dag den 16. januar 2024.
Du kan se TV2 ØSTs tv-afsnit eller lytte til podcasten om drabet på Stine Kitt Jørgensen her.