Henriette Brogaard fra Vemmelev ved Slagelse er vant til at klare sig selv.
Hun er mor til seks, fire døtre og to drenge, og har arbejdet som mekaniker og autoophugger i mange år uden en eneste sygedag.
Men en forårsdag i april 2016 blev hun pludselig alvorligt syg og kunne ikke stå ud af sengen. Hun havde feber og maveonde og blev mere og mere afkræftet og dehydreret, som dagene gik. Da en af døtrene kiggede forbi for at se til hende, gik det stærkt. Vagtlægen indlagde Henriette Brogaard på Slagelse Sygehus med det samme.
Det er røvtur. Rigtig røvtur. Det er dem, der skulle være eksperterne, ikke os andre
- Jeg har aldrig prøvet at være syg, jeg var bare helt væk, husker hun i dag.
Troede på lægerne
Henriette Brogaard var meget syg og talte i vildelse. Hun blev behandlet med antibiotika, og efter tre dage fik hun det bedre. Diagnosen lød på lungebetændelse.
- Det måtte jeg jo tro på, og det så også ud som om, det virkede. Jeg kunne ikke tro andet, når lægerne sagde det, siger hun.
Artiklen fortsætter under videoen.
Men en af døtrene, Tina Brogaard, undrede sig.
- Vores mor har røget hele livet. Det sagde jeg til dem flere gange og bad dem skrive det ind i journalen for at være sikker på, at de undersøgte hende grundigt.
I april, maj og juni 2016 fik Henriette Brogaard både røntgenfotograferet og CT-scannet sine lunger. Ifølge lægerne var der ikke tegn på ondartede forhold.
- Rigtig røvtur
Derefter gik tiden.
I januar 2018 blev Henriette Brogaard indlagt for lungebetændelse igen, og denne gang blev hun overført til nærmere undersøgelser på Næstved Sygehus.
Det viste sig, at hun havde en kræfttumor i venstre lunge, og at de billeder, der i foråret 2016 blev taget af Henriette Brogaards lunger, var blevet tolket forkert.
Hvad skal man næsten tænke? At der ikke er én ud af de mange læger, der synes, at min mor fortjener at leve?
- Det er, som det er. Det ord må man ikke sige, men det er røvtur. Rigtig røvtur. Det er dem, der skulle være eksperterne, ikke os andre. Hvorfor er man så sløset, at man ikke kigger ordentligt efter, siger Henriette Brogaard.
Alle fortjener en lige behandling
Henriette Brogaards blik er fast, og humoren er i behold. Undervejs i fortællingen får hun indimellem åndenød, og imens tager datteren Tina Brogaard over.
- Hvad skal man næsten tænke? At der ikke er én ud af de mange læger, der synes, at min mor fortjener at leve? Jeg forstår godt, at min mor selv har valgt at ryge, men da min mor var ung, var det ikke noget, man betragtede som farligt, siger hun.
- Alle patienter fortjener at blive behandlet lige. Det føler jeg ikke, at min mor er blevet. Hun er ikke den, der brokker sig, hun har bare tænkt, at de gør deres arbejde, og så gør de det nok godt, siger Tina Brogaard.
Artiklen fortsætter under billedet.
Forløbet fik Henriette Brogaard til at klage til Patienterstatningen, og hendes døtre har støttet hende i det. I juni 2019 fik de så Patienterstatningens ord for, at der er sket en række alvorlige fejl i moderens sag.
I afgørelsen, der anerkender skaden, bliver der fastslået tre fejl fra sygehusets side. I afgørelsen står der blandt andet:
- På baggrund af røntgenundersøgelsen den 28. april burde man have anbefalet en kontrolundersøgelse efter 4-6 uger.
- Ved CT-scanningen den 5. maj viser billederne en svært suspekt forandring i venstre lunge. På den baggrund var det ikke efter erfaren specialiststandard at konkludere, at der alene var tale om en infektiøs tilstand. Man burde have foranlediget en kontrolscanning.
- Den 1. juni viser billeder fra en stående røntgenundersøgelse, at der er sket store infiltrative forandringer i lungerne. Dette burde efter erfaren specialiststandard have ført til yderligere udredning i kræftpakken.
Artiklen fortsætter under faktaboksen.
TIP OS
Har du været udsat for, at din diagnose blev overset eller forsinket, så er du velkommen til at skrive til os. Kontakt TV2 ØSTs sundhedsreporter, Eva Højrup, på evho@tv2east.dk
Ingen forklaring
Det var altså gang på gang de forkerte konklusioner, der blev truffet, og billederne blev læst forkert.
I afgørelsen slår Patienterstatningen fast, at:
...der i sommeren 2016 med overvejende sandsynlighed ikke var sket spredning af sygdommen på det tidspunkt, hvorfor man ville have tilbudt Henriette Brogaard operation med fjernelse af nedre venstre lungelap.
- Jeg kan ikke forklare på nogen måde, hvad det er, der er sket. Jeg kan ikke se nogen steder, hvad det er, der har gjort, at de har bestemt sig for ikke at undersøge min mors røntgenbilleder ordentligt. Jeg har spurgt dem til, om de tog det op på røntgenkonference. Det har de sagt ja til, men det kan de ikke have gjort, for så var der jo nogen med større speciale, der havde kigget på billederne, siger Tina Brogaard.
Artiklen fortsætter under billedet.
Diagnosefejl er et stort og overset patientsikkerhedsproblem. Det viser en rapport fra november 2019, som Patienterstatningen og Dansk Selskab for Patientsikkerhed har stået for.
- Hvis man får en forkert diagnose eller en forsinket diagnose, kan det få stor betydning for ens behandlingsforløb, at man får mén eller i alvorlige tilfælde dør, siger Inge Kristensen, der er direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
I rapporten har man gennemgået alle Patienterstatningens sager i perioden fra 2009 til 2018. Der er omkring en million indlæggelser i Danmark om året. Cirka 10 procent af dem, der kommer i berøring med sundhedsvæsenet, kommer ud for en mere eller mindre alvorlig skade. Det er dog ikke alle fejl, der bliver registreret, fordi det ikke er alle, der anmelder.
Artiklen fortsætter under billedet.
Rapporten viser, at der årligt er cirka 760 personer, der får erstatning for skader som følge af fejl i deres diagnose. Heraf er der cirka 63 personer, der dør som følge af patientskaden.
- Noget af det, der kan gå galt, er, at man stirrer sig blind på ét bestemt problem, og så begynder man at behandle for det. Det kan potentielt være rigtig skadeligt, for i værste fald får man en fejlbehandling, fordi man ikke får den rette behandling, siger Inge Kristensen.
Fejl sker fra starten
Rapporten viser også, at der ofte er fokus på behandling og pleje, når der bliver arbejdet med patientsikkerhed, men ikke så meget på selve processen med at få stillet diagnosen.
I undersøgelsen bliver det konstateret, at fejlene ofte sker i starten af forløbet.
- Det, vi ofte ser, og som også lader til at være tilfældet her, er, at det går skævt fra starten. Man går til lægen med nogle symptomer, der ikke bliver fulgt op på, eller at man kommer ind i et forkert behandlingsforløb fra starten. Det ser vi relativt hyppigt i den her rapport, siger Inge Kristensen.
Man skal ikke vide noget, man skal ikke forstå noget bedre end dem, det er sådan rigtig hovskisnovski
Rapporten viser også, at det er helt afgørende, at der en god kommunikation.
- Det, vi kan se, er, at det løser nogle af problemerne, hvis man lytter til, hvad patienterne og de pårørende siger. Det kan også være i det sundhedsfaglige team, at man skal blive bedre til at kommunikere, og hvor der skal være en kultur, hvor man godt må undre sig og rejse et flag, hvis noget er skævt, siger Inge Kristensen.
Skræmmende læsning
I dag - et år, en omgang kemoterapi og 33 strålebehandlinger senere - er Henriette Brogaard stadig klar til at tage kampen op mod kræft. Sidste strålebehandling fik hun på sin 75 års fødselsdag i november 2018.
Strålebehandlingen tog hårdt på Henriette Brogaard, men netop nu er canceren i dvale.
Artiklen fortsætter under billedet.
I afgørelsen fra Patienterstatningen fremgår det, at Henriette Brogaards overlevelsesprognose i sommeren 2016 var på 48 procent. Men prognosen er nu forringet til 5 procent.
- Det er skræmmende læsning. Det er det. Men som jeg siger til mine døtre, så har jeg foreløbig snydt sygdommen i et år. Vi er blevet enige om, at vi ikke vil finde os i det cancer, siger hun.
Der gik et år og 10 måneder, før Henriette Brogaard fik stillet den rette diagnose for hendes sygdom. Der er sket mange fejl, og både hun og døtrene har følt, at der i høj grad var mangel på kommunikation.
Når først man har sat sig fast på en diagnose, så skal der noget til for at ændre det spor
Sygehusledelsen beklager
Ledelsen på Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse beklager forløbet over for Henriette Brogaard. Henrik Stig Jørgensen, der er lægefaglig vicedirektør, forklarer, at sagen har ført til ændringer i sygehusets procedurer.
Familien fortæller flere gange, at Henriette Brogaard er ryger, og de spørger derfor, om der kan være tale om kræft. Lytter I tilstrækkeligt?
- Det korte svar er: Tilsyneladende ikke. Der står i begyndelsen af journalen, at hun har været ryger. Men det står der ikke virkelig mange gange. Så det er ikke noget, der er blevet diskuteret meget, og desværre er det ikke blevet trukket med ind som en betydende faktor, siger Henrik Stig Jørgensen og fortsætter.
- Det er nemt at være bagklog, men det er påfaldende, hvor lidt rygerhistorien er taget med ind i den samlede vurdering. Så man har måske set enkeltvis på billederne og ikke fået hele historien med i den samlede kliniske vurdering.
Artiklen fortsætter under billedet.
Det er nemt at være bagklog, men det er påfaldende, hvor lidt rygerhistorien er taget med ind i den samlede vurdering
Har sagen her ført til ændringer i jeres procedurer?
- Vi har i ledelsen diskuteret, hvordan vi kvalitetssikrer vores procedurer og arbejdsgange. Vi ser på, hvilke kompetencer de læger, der tager sig af udredning og behandling, har. Vi har besluttet nogle indsatser, som vi gerne vil gennemføre. Det er så småt i gang, og nu hvor sagen kommer op, så har vi øget indsatsen yderligere. Nogle af de ting, vi er i gang med, er, at sørge for, at patienterne får en patientansvarlig læge. Det findes på kræftområdet, men nu bliver det også indført på andre patientforløb, eksempelvis lungebetændelse og KOL, siger Henrik Stig Jørgensen.