Rapport gransker lægehelikopters hårde landing - pilot mistede kortvarigt orienteringen

Det var en alvorlig hændelse, da akutlægehelikopteren i november 2020 forsøgte at lande på flybasen i Ringsted i banker af tæt jordtåge, konkluderer Havarikommissionen.

Bemærk: Artiklen er mere end 30 dage gammel

Helikopterpiloten, redderen og lægen var på vej hjem til flybasen i Ringsted fra en opgave i Slagelse. Det var sidst på eftermiddagen den 6. november. I Slagelse var der skyfrit, men flere steder på Sjælland var der meldinger om lokal tåge.

Holdet var ved at nå slutningen af deres vagt på 14 timer, og hjemme på basen i Ringsted ventede deres afløsningshold. 

Forud for flyvningen drøftede de, om de skulle flyve eller var for trætte, men de følte sig alle tre friske nok til at gennemføre den 20 minutter lange flyvning fra Slagelse til Ringsted.

Artiklen fortsætter under billedet.

I mørke bruger piloten natbriller, og  det kom bag på besætningen, at de ”hvidede ud”; Det vil sige, at de pludselig kun viste hvidt på grund af jordtågen.
I mørke bruger piloten natbriller, og det kom bag på besætningen, at de ”hvidede ud”; Det vil sige, at de pludselig kun viste hvidt på grund af jordtågen. Foto: Havarikommissionen

Da besætningen nåede Ringsted og lagde an til landing, fik de sig en overraskelse. 

Helt lavt over jorden hang tæt jordtåge, og samtidig hvidede de natbriller, som de bruger i mørket, ud. Piloten mistede derfor kortvarigt ”sine eksterne visuelle referencer”, som det hedder i fagsproget. Derfor afbrød han landingen og gjorde klar til hurtigt at stige op igen. 

På det tidspunkt hang helikopteren dog så lavt, at den ramte en mark inden landingsbanen med begge meder. Understellet på helikopteren blev beskadiget, og helikopteren måtte efterfølgende til service. Der skete ikke noget med besætningen.

Første alvorlige hændelse

Beskrivelserne af den alvorlige hændelse fremgår af Havarikommissionens undersøgelsesrapport, der netop er blevet offentliggjort, og rapporten har allerede givet anledning til flere initiativer i Den Landsdækkende Akutlægehelikopterordning, der drives af regionerne i fællesskab.

- Det er selvfølgelig noget, vi tager meget alvorligt. Det er første gang i akutlægehelikopterordningens historie med mere end 25.000 missioner, at vi har haft en så alvorlig sikkerhedshændelse, siger Olaf Grundtvig Barfoed, der er daglig leder af Den Landsdækkende helikopterordning.

Artiklen fortsætter under billedet.

Ved den alvorlige hændelse blev understellet på helikopteren beskadiget, og helikopteren måtte efterfølgende til service.
Ved den alvorlige hændelse blev understellet på helikopteren beskadiget, og helikopteren måtte efterfølgende til service. Foto: Havarikommissionen

Undersøgelsesrapporten gennemgår flere mulige årsager. I en automatisk vejrmåle-installation var sigtbarhedssensoren ude af drift. Besætningen havde mulighed for at bruge andre målinger fra den, blandt andet temperatur- og dugpunktsmålinger og målinger af den vertikale sigtbarhed, hvilket de dog ifølge undersøgelsesrapporten ikke havde anvendt.

- Der er tale om nogle supplerende vejrmålings- og kameraløsninger, vi som regioner har etableret på helikopterbaserne. Det er ikke et krav fra luftfartsmyndighederne, og oplysningerne herfra har – efter vores vurdering – ikke kunnet gøre en forskel i den konkrete situation, siger Olaf Grundtvig Barfoed.

- Når det er sagt, så er det selvfølgelig noget, vi kigger på, og vi har blandt andet sat gang i en generel gennemgang og serviceeftersyn på disse supplerende vejrmålings- og kameraløsninger, vi har installeret rundt om i landet ved baser og hospitaler.

At natbrillerne ”hvidede ud” - det vil sige, at de pludselig kun viste hvidt på grund af jordtågen - kom bag på besætningen. 

- Vi har brugt eksperter fra Forsvaret i undersøgelsen for at forstå brugen af natbriller, og hvilke begrænsninger og fælder det kan medføre, og Den Landsdækkende Helikopterordning har nu indført yderligere træning i brug af natbriller for at forhindre lignende hændelser i fremtiden, fortæller Anders Kristensen, der er havariundersøger i Luftfartsenheden i Havarikommissionen.

Artiklen fortsætter under billedet.

Akutlægehelikopteren ramte en mark inden landingsbanen med begge meder. Understellet på helikopteren blev beskadiget, men igen kom noget til.
Akutlægehelikopteren ramte en mark inden landingsbanen med begge meder. Understellet på helikopteren blev beskadiget, men igen kom noget til. Foto: Havarikommissionen

I rapporten har Havarikommissionen også undersøgt, om træthed hos besætningen havde indflydelse på hændelsen. De var på sidste del af deres vagt og havde den foregående nat haft en afbrydelse i deres søvn, fordi de blev kaldt ud. 

I rapporten fremgår det, at træthed ikke var en afgørende faktor, men at den kan have medvirket til de beslutninger, der blev truffet. 

- Når det er formuleret på den måde, så skal det forstås sådan at, det ikke er så entydigt, fordi træthed kan være subjektivt. Vi undersøger, hvor godt besætningen har sovet forud for hændelsen, og umiddelbart ser det ikke ud til, at træthed har været afgørende. Men det var sidst på dagen, og de havde haft en afbrudt søvn forud for det, så det kan på et eller andet plan have indvirket på de beslutninger, de traf, siger Anders Kristensen. 

Til det siger Olaf Grundtvig Barfod, at hvilereglerne var overholdt. Besætningen må maksimalt arbejde 14 timer i træk, og der var indkaldt backup.

- Men det er noget af dét fra Havarikommissionens rapport, vi skal drøfte og tale om, for kan det have været en faktor, og er der noget der, som vi skal gøre anderledes? Det skal vi selvfølgelig vende, men der er Ikke noget, der blinker rødt, siger Olaf Grundtvig Barfod.

Akutlægehelikopteren i Ringsted

Samtidig med, at Havarikommissionen har undersøgt hændelsen, har Den Landsdækkende helikopterordning også selv rutinemæssigt gennemført en undersøgelse, og der er derfor allerede taget flere initiativer, så medarbejderne kan lære af hændelsen.

- De vejrforhold med lav jordtåge, som der var den dag, hændelsen skete, er sjældne, men så meget desto mere skal vi træne det, så piloterne ved, at det kan ske, siger Olaf Grundtvig Barfoed.

Ekstra træning 

Piloterne i helikopterordningen har løbende simulatortræning, og der vil nu af hensyn til sikkerheden blive indført ekstra træning i simulator. 

Derudover er landingsprocedurerne om natten og under dårlige vejrforhold kigget igennem og opdateret. Efter sommerferien er der planlagt et møde om sikkerheden, hvor både piloter, læger og reddere får mulighed for at drøfte hændelsen og lære af den, så en lignende hændelse kan undgås i fremtiden.

- Der er tale om mindre justeringer og så en ekstra opmærksomhed på den interne kommunikation i cockpittet i landingsfasen. Der har ikke været behov for at lave noget grundlæggende om. Men alene det, at retningslinjerne på området har været oppe til revision, er noget, der er med til at skærpe opmærksomheden på området i hele organisationen, siger Olaf Grundtvig Barfoed.