Det var en konkret klage fra en pårørende, der førte til, at Styrelsen for Patientsikkerhed i februar kom på et varslet besøg i ældreplejen i Team Nakskov Nord i Lolland Kommune og nu efterfølgende har udstedt et påbud.
Efter det anmeldte besøg er det styrelsens vurdering, at der i teamet er fejl og mangler i medicinhåndteringen, journalføringen og i de sygeplejefaglige vurderinger. Ifølge tilsynet er der tale om mangler, der udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.
Vi finder en borger død og reagerer ikke, som vi skal
Hjemmeplejen skal nu rette op på forholdene, og der vil komme et opfølgende tilsyn hurtigt.
- Det er alvorligt at få et påbud, og vi tager det meget alvorligt.
- Vi bruger det målrettet i vores kvalitetsarbejde, både i de udekørende teams og på plejehjemmene. Vi er gået i gang med at rette op på forholdene, og vi håber, at nogle af de tiltag, vi har sat i gang, virker ved næste tilsynsbesøg, så man kan se, at vi har en plan, siger decentral leder i Hjemmeplejen, Inge Kroman Hansen.
- Vi reagerer ikke, som vi skal
Team Nakskov Nord er et udekørende team af social- og sundhedsassistenter og social- og sundhedshjælpere, der dækker en tredjedel af de borgere, der får hjemmehjælp i Nakskov - i alt 300 borgere.
Tilsynsbesøget fandt sted den 10. februar i år, og baggrunden for tilsynet var en konkret klagesag. En borger blev uventet fundet død mellem to besøg fra hjemmeplejen, og den korrekte procedure er i sådanne tilfælde at ringe 112 og derefter at forsøge at genoplive. Hjemmehjælperen vurderede dog, at det ikke gav mening og undlod derfor at gå i gang med genoplivning.
- Vi finder en borger død og reagerer ikke, som vi skal. Der er ikke nogen, udover en læge, der må erklære en borger død. Det skal vi selvfølgelig efterleve, siger Inge Kroman Hansen.
Påbuddene fra Styrelsen for Patientsikkerhed går på, at Team Nakskov Nord ikke systematisk journalfører præcis hvilken type medicin, en borger får. I journalen skal det korrekte handelsnavn fremgå, så optællingen af den ordinerede medicin i doseringsæskerne er håndteret korrekt. Derudover påpeger styrelsen, at der går alt for lang tid, fra lægen ordinerer en medicin, til borgeren får den:
- Her er vi inde og kigge på, hvor lang tid der går, før behandlingen bliver sat i værk. Vi er bekymrede for, at der kan gå for lang tid, før borgeren kommer i behandling, fortæller Lone Lind Pedersen, der er sektionsleder i Tilsyn og Rådgivning Øst i Styrelsen for Patientsikkerhed.
- Det rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, siger hun.
Ansatte er nu i gang med undervisningsforløb
Samtidig skal det i de sygeplejefaglige vurderinger løbende vurderes, om en borger kan tage vare på sig selv og egen sundhedstilstand, og hvis ikke, hvad der så skal ske med borgeren, og hvem der er kontaktperson/værge.
Det er vigtigt, at journaler og vurderinger er helt opdaterede
I de journaler, som Styrelsen for Patientsikkerhed gennemgik, blev der konstateret mangelfulde oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser.
- Det er vigtigt, at journaler og vurderinger er helt opdaterede. Vi ved, at der kommer mange forskellige hjemmehjælpere ud til borgeren, og hvis journalen ikke er opdateret, har personalet ikke mulighed for hurtigt og relevant at håndtere en eventuelt akut opstået sygdom, siger Lone Lind Pedersen.
Tilsynet tog udgangspunkt i de målepunkter, der er for plejeområdet.
"Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Team Nakskov Nord for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed", skriver Styrelsen i påbuddet.
De ansatte i hjemmeplejen i Nakskov er nu i gang med et undervisningsforløb.
- Vi gennemgår nu vores procedurer og arbejdsgange med en tættekam. Vi var egentlig i gang med at skulle samle op på vores dokumentation ovenpå to år med corona. Vi har haft mange ufaglærte inde, og det har givet de faglærte ekstra arbejde. Men nu hvor vi kan samles, og alt er mere normalt igen ovenpå coronapandemien, skal vi have strømlinet procedurerne, så der er styr på det hele, siger Inge Kroman Hansen.