En række forhold på Oringes lukkede psykiatriske afdeling i Vordingborg var ikke, som de skulle være. Det har Styrelsen for Patientsikkerhed vurderet i forbindelse med drabet på 39-årige Stine Kitt Jørgensen, der blev kvalt på afdelingen af en anden patient:
- De har fået nogle alarmer. Og når man arbejder sådan et sted, så er man også kendt med, hvordan folk kan agere og reagere, lyder det fra Anna Birgitte Larsen, der er mor til, den dræbte kvinde.
Drabsmanden fik en anbringelsesdom, og i efteråret sidste år droppede politiet sagen og kunne derfor ikke rejse tiltale.
Til at lukke sagen fik Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi en vurdering fra Styrelsen for Patientsikkerhed. I vurderingen var der forhold på afdelingen, som, ifølge styrelsen, ikke var i orden og under såkaldt faglig standard.
“Legede” sig ud af drabsmandens greb
TV2 ØST kan i politiets efterforskningsmateriale se, at Stine Kitt Jørgensens drabsmand dagen før drabet, havde holdt fast i en kvindelig ansat, der var gravid.
Da manden ikke ville give slip, blev vagten tilkaldt. Ifølge den ansatte kvinde, “legede” de sig ud af situationen med manden og brugte humor til at afværge hændelsen.
Episoden blev ikke journalført, som den, ifølge styrelsen, burde have været. Episoden er kun kommet frem i forbindelse med politiets afhøring af den ansatte kvinde.
Vores sundhedsvæsen er snart ved at være ret råddent. Man får det ikke bedre ved at dække over hinanden
Styrelsen for Patientsikkerheds ekspert har nu vurderet, at "leg med patienterne" er den forkerte måde at tackle situationen på, da det kan forvirre patienterne.
Hans Henrik Ockelmann, der er retspsykiater i Region Hovedstaden er overrasket over, at hændelsen ikke blev journalført:
- Det er da tankevækkende for mig at høre, at det ikke bliver rapporteret, siger han.
Han kender ikke til, hvorfor hændelsen aldrig blev dokumenteret, men han har et bud på, hvorfor det nogle gange kan ske:
- En af de mekanismer, jeg kender til, er, at man selv er flov og burde have vist bedre. Man er kommet i en penibel situation, der kan være svær at dele med kollegaerne, siger han.
Den dræbte kvindes moster ville ønske, at hændelsen var blevet journaliseret. Mest af hensyn til dét personale, der efterfølgende skulle på arbejde. Hun kan dog godt forstå, hvis den ansatte har benyttet sig af alternative metoder til at undslippe mandens greb:
- Det kan jo være godt nok bare at komme ud af situationen. Hvis hun har følt, hun ikke kunne komme ud på andre måder, så ser jeg det sådan, at hun kom helt ud. Det var ikke hende, der blev slået ihjel, siger Helle Elisabeth Andersen.
Ingen plan for behandling af manden
Styrelsen for Patientsikkerhed konkluderede, at selvom manden i løbet af sin knap tre uger lange indlæggelse havde fremsagt trusler om at slå andre ihjel, så blev alvoren af hans trusler aldrig vurderet.
Derudover lå der heller ingen behandlingsplan eller planer for håndtering af mandens adfærd. Ifølge Hans Henrik Ockelmann kan en behandlingsplan hjælpe de ansatte til at håndtere patienten:
- Det er vigtigt, at man sætter sig ind i patientens forhistorie. Så får man relativt meget forærende. Men vores journalsystemer i Region Hovedstaden og Region Sjælland lader meget tilbage at ønske, siger han.
Vi har tidligere fortalt, hvordan der aldrig forelå dokumentation for, hvorfor drabsmanden blev placeret på Oringe i stedet for en retspsykiatrisk afdeling, som han var visiteret til.
Det lykkedes aldrig politiet at indhente materialet i løbet af efterforskningen. På trods af den manglende dokumentation, vurderede Styrelsen for Patientsikkerhed alligevel, at visitationen af manden var i overensstemmelse med faglig standard.
Manglende registrering er et “alvorligt brud på instruksen”
Patienterne skal tilses af personalet under deres indlæggelse på den lukkede afdeling, og observationerne skal registreres.
Mandens patientjournal manglede adskillelige registreringer af de observationer, personalet burde have lavet på ham under indlæggelsen.
Cirka tre måneder efter drabet lød det fra Psykiatrien Sjællands vicedirektør Søren Bredkjær:
- Der var nok personale til stede, og de har fulgt de retningslinjer, der er omkring at observere patienten og de øvrige patienter i afdelingen.
Men Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der i forbindelse med registrering af observationerne ikke har været noget reelt overblik og kalder det et "alvorligt brud på instruksen".
Psykiatrien Sjællands udmeldinger har ramt de pårørende til den dræbte kvinde.
- Tænk, at han har stillet sig frem på tv og sagt, at de ikke kunne finde noget. Alt er gjort, som skulle gøres. Så sidder vi og jeg, der er sygeplejerske, og tænker, man har ikke gjort, som man skulle, siger Helle Elisabeth Andersen til TV2 ØST.
Praller af på myndigheder og politikere
Politiet og Styrelsen for Patientsikkerhed har vurderet, at de konkrete tilfælde under faglig standard ikke er grove nok til, at personalet kan have overtrådt autorisationsloven. Derfor har politiet droppet sagen.
Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi har afvist at stille op til interview om, hvorfor det ikke lykkedes at indhente dokumentation for placeringen af manden.
TV2 ØST har spurgt formanden i Region Sjællands social- og psykiatriudvalg, hvad hun mener om den manglende dokumentation. Tina Boel (SF) har svaret på skrift - men ikke på det, TV2 ØST har spurgt om:
"Vi har generelt en forventning om, at der dokumenteres det, der skal. Og i fald der ikke er det, vil det være noget, som Styrelsen for Patientsikkerhed vil skulle forholde sig til."
Den manglende dokumentation er en konklusion lavet af Styrelsen for Patientsikkerhed, som derfor allerede forholdt sig til forholdene. Hvad udvalgsformand Tina Boel (SF) selv mener om den manglende dokumentation, får vi dog ikke svar på i hendes skriftlige svar.
Mosteren til den dræbte kvinde har ikke længere tillid til systemet.
- Vores sundhedsvæsen er snart ved at være ret råddent. Man får det ikke bedre ved at dække over hinanden, siger Helle Elisabeth Andersen.
Politiets afhøringer af vidner, der rejser flere spørgsmål:
I politiets afhøringer af personalet, er der flere beskrivelser af forholdene på Oringes lukkede afdeling S1, som rejser nye spørgsmål.
En mor til en anden patient fortæller i sin afhøring til politiet, at hun ofte har ting i poser med ind på afdelingen til sin søn. Personalet kontrollerede aldrig poserne, når hun kom på besøg.
Da Stine Kitt Jørgensen blev fundet kvalt, fandt personalet en wire-cykellås ved siden af liget. Ingen har i efterforskningen været i stand til at forklare, hvordan cykellåsen er havnet inde på den lukkede afdeling, eller om den i det hele taget har været brugt til drabet.
En sygeplejerske fortæller til politiet, at der som udgangspunkt ikke måtte være to patienter i rygegården sammen, men at der kunne laves regler.
TV2 ØST har spurgt vicedirektør, Søren Bredkjær, hvorvidt to patienter må ryge alene sammen i rygegården. Vicedirektøren har ikke svaret konkret på spørgsmålet og i stedet skrevet:
“Patienternes mulighed for rygning sker blandt andet på baggrund af en konkret vurdering af den enkelte patients sygdom, og sammensætningen af den samlede gruppe patienter.”
En sygeplejerske fortæller til politiet, at personalet skulle undersøge patienters eventuelle, tidligere domme og have skabt sig et fuldt overblik én dag efter patientens ankomst. Hun fortæller, at domspapirer blev “journaliseret i et andet system,” at der “burde have været mere opmærksomhed på dommen i denne sag,” og at “der burde have været en beskrivelse af dommens indhold, som personalet kunne tilgå.”
Drabsmanden havde befundet sig på Oringes afdeling i næsten tre uger, da han slog Stine Kitt Jørgensen ihjel. Psykiatrien Sjællands vicedirektør, Søren Bredkjær, har tidligere udtalt til TV2 ØST, at Psykiatrien Sjælland kendte til mandens dom, da han blev visiteret til Oringes almenpsykiatriske afdeling.
Stine Kitt Jørgensens kontaktperson havde en dobbeltvagt på dagen. I politiets efterforskning står det noteret, at hun skulle møde på arbejde fra klokken 7:00 til 23:00, hvilket er en 16-timers vagt.
TV2 ØST har spurgt psykiatriudvalgets formand, Tina Boel (SF), hvad hun synes om, at ansatte tager dobbeltvagter på op til 16 timer. Hun skriver til TV2 ØST:
“Personalemangel er en velkendt udfordring i sundhedsvæsnet og ikke mindst i vores region. Derfor kan der være brug for, at medarbejderne i ekstraordinære situationer tager en ekstravagt for at sikre det nødvendige personale og de rette kompetencer.”
Sådan har TV2 ØST fået indsigt i de nye oplysninger:
Mens sagen har været efterforsket af myndighederne, har det i de seneste tre år ikke været muligt for pressen at få aktindsigt.
I november 2023 stoppede politiet efterforskningen af sikkerheden på Oringes lukkede afdeling.
Da både Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi og Styrelsen for Patientsikkerhed er færdige med at behandle sagen, er det nu blevet muligt at søge aktindsigt.
Anklagemyndigheden ved Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi har nægtet at udlevere sagsakterne. I stedet har TV2 ØST´s journalister henover to dage fået lov at læse de mere end 1300 siders efterforskningsmateriale, herunder Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse, på politistationen i Næstved.
Historierne er produceret ud fra de noter, journalisterne har måtte tage under gennemlæsningen af sagsakterne.