Efter drab på bosted: Tilsyn overså tidligere voldsepisoder

Hverken Arbejdstilsynet eller Socialtilsyn Øst reagerede på tidligere grove tilfælde af vold på bosted, hvor en socialpædagog blev dræbt.

I december blev socialpædagogen Yamma Ahamadzai dræbt på sit arbejde, bostedet Ørbækskilde i Odsherred.

TV2 ØST har nu fået aktindsigt i to tidligere tilfælde af voldelige overfald på medarbejdere på bostedet Ørbækskilde. I begge politisager er der faldet domme, men alligevel har hverken Arbejdstilsynet eller Socialtilsyn Øst reageret på episoderne, selvom tilsynene er foregået både før og efter episoderne.

quote Nu skete det. Det var dét her, vi havde råbt højt om i så mange år.

Zakia Keller, tidligere beboer på Ørbækskilde.

Zakia Keller, som kæmper med psykisk sygdom, er tidligere beboer på bostedet. Hun flyttede derfra, fordi hun ikke var glad for at være der.

- Der var meget stor udskiftning af personale, og der var et højt forbrug af vikarer. Man skulle hele tiden lukke op for nogle nye. Det var et utrygt sted at bo, siger hun til TV2 ØST.

Tidligere beboer Zakia Keller føler, at der var stor utryghed på bostedet Ørbækskilde. Hun boede der under en tidligere episode med vold mod en medarbejder.
Tidligere beboer Zakia Keller føler, at der var stor utryghed på bostedet Ørbækskilde. Hun boede der under en tidligere episode med vold mod en medarbejder.

Bror til dræbt: Arbejdet var ikke risikofrit

Den 30. december sidste år mistede socialpædagogen Yamma Ahamadzai livet, mens han var på arbejde. Han blev stukket med kniv af en 19-årig mandlig beboer og blev fundet ude foran adressen på Riisvej.

Ifølge Yamma Ahamadzais bror var arbejdet på Ørbækskilde ikke risikofrit.

- Han fortalte om udfordringer på sit arbejde. Især i forhold til én bestemt fyr, siger Sohrab Aahamadzai til TV2 ØST. 

Socialpædagogen Yamma Ahamadzai blev slået ihjel, mens han var på arbejde 30. december 2020. Få dage efter mødte TV2 ØST den dræbtes bror.

Professor: De burde aldrig være alene

Zakia Keller boede på Ørbækskilde fra foråret 2017 til foråret 2020. Dermed flyttede hun væk inden drabet på Yamma Ahamadzai. Men allerede før drabet følte hun ikke, at personalet var rustet til deres mange opgaver.

- Det var de ikke. Oftest fordi, de var alene på hver afdeling, fortæller Zakia Keller.

quote Der burde være en præmis for dét botilbud, at medarbejderne aldrig var alene

Kjeld Høgsbro, professor emeritus, Aalborg Universitet

Bostedet, der har to forskellige matrikler, havde én medarbejder på arbejde på hver matrikel, da drabet fandt sted. Det fik Arbejdstilsynet til at udstede to strakspåbud dagen efter, der betød, at medarbejderne ikke længere måtte arbejde alene på én adresse, og der måtte ikke være let adgang til knive.

Men påbuddene kom for sent. Det mener Kjeld Høgsbro, der har forsket i bosteder og er professor emeritus ved Aalborg Universitets Institut for Sociologi og Socialt Arbejde.

- Der burde være en præmis for dét botilbud, at medarbejderne aldrig var alene, konkluderer han. 

Første voldsepisode: Medarbejder jagtet med to meter lang kæp 

Drabet på den 29-årige socialpædagog er langt fra første gang, hvor der er sket voldelige hændelser på bostedet Ørbækskilde, det viser aktindsigter, TV2 ØST har fået fra Midt- og Vestsjællands Politi.

Den 7. november 2016 jagter en mandlig, psykisk syg beboer en kvindelig medarbejder og en anden kvindelig beboer. Han kaster en saks efter medarbejderen, smadrer en bilrude og truer de to kvinder med en to meter lang kæp. Der blev ringet efter hjælp hos politiet, men meldingen lød, at der gik 40 minutter, inden politiet kunne være fremme.

quote Hun var en smuk vampyr, og derfor skulle hun slås ihjel.

Dømtes udtalelse ifølge politirapporten.

Medarbejderen og den kvindelige beboer gemte sig i første omgang udenfor bag et skur, men til sidst måtte medarbejderen give sig til kende, før den opkørte mand fandt dem begge. Det lykkedes medarbejderen at berolige manden med cigaretter, indtil politiet dukkede op. Ifølge politiets journal skulle manden have sagt til medarbejderen at “hun var en smuk vampyr, og derfor skulle hun slås ihjel.”

Manden blev idømt ambulant psykiatrisk behandling den 22. maj 2018. TV2 ØST har talt med den kvindelige medarbejder, der i dag er stoppet med at arbejde som socialpædagog på grund af PTSD. 

Anden voldsepisode: Overfalder kvindelig medarbejder med bukserne nede 

Den 9. april kom Arbejdstilsynet på besøg på Ørbækskilde. Intet sted i tilsynets rapporter står der noget om den tidligere voldsepisode eller om forebyggelse af vold og medarbejdernes sikkerhed. Blot to måneder senere skete der et nyt overgreb. 

Den 17. juni 2019 overfaldt en anden mandlig beboer en ny, kvindelig medarbejder. Beboeren havde drukket mindst tolv øl, inden han begyndte at kaste med knive og krukker efter medarbejderen. Manden overfaldte hende med bukserne nede ved knæene, og ifølge politiets journal opfordrede han en anden mandlig beboer til, at de skulle “tage hende.” Det ville den anden beboer dog ikke være med til. I stedet forsøgte overfaldsmanden at få fat i en nøgle, der hænger i en kæde om den kvindelige medarbejders hals. Han greb fat i kæden og strammede til. En anden kvindelig medarbejder kom til undsætning, og det lykkedes begge kvinder at slippe væk. 

quote Jeg ender med at skære i mig selv og få det dårligt.Til sidst får jeg fat i en medarbejder, der slet ikke var på arbejde dén dag

Zakia Keller, tidligere beboer på Ørbækskilde.

Statsadvokaten gav efterfølgende den mandlige beboer et såkaldt tiltalefrafald, der betød, at han blev kendt skyldig i vold, men at han ikke kunne straffes, da han allerede var idømt en behandlingsdom. 

Tidligere beboer Zakia Keller befandt sig på bostedets anden adresse på Bøgebjergvej, da overgrebet fandt sted. Hun var ikke en del af selve voldsepisoden, men hun husker stadig, hvordan den påvirkede hende. Hun kunne ikke få fat i nogle medarbejdere.

- Så ringer jeg til Riisvej, og der kan jeg heller ikke få fat på nogen. Så ender jeg med at skære i mig selv og få det dårligt. Til sidst får jeg fat i en medarbejder, der slet ikke var på arbejde dén dag, fortæller hun til TV2 ØST. 

Reagerede ikke på voldelige overgreb

Arbejdstilsynet skrev frem og tilbage med bostedet ikke mindre end fem gange efter overgrebet den 19. juni. Kommunikationen handlede om tilsynsbesøget, hvor man fandt manglende arbejdsmiljøuddannelse og problemer med et fyr. Overgrebet blev aldrig nævnt i denne kommunikation.

Tidslinjen herunder viser alle besøg, samt datoer for kommunikation, der har været mellem henholdsvis Socialtilsyn Øst, Arbejdstilsynet og Ørbækskilde. De to voldsepisoder foregik både før og efter tilsynene. Først da Yamma Ahamadzai mistede livet den 30. december 2020, rykker Arbejdstilsynet ud med påbud. 

Tidslinje Ørbækskilde

Fagforening forundret

Kredsformanden i Socialpædagogerne Midtsjælland forstår ikke, hvorfor der ikke lader til at være større fokus på forebyggelse af vold fra Arbejdstilsynets side.

- Det er klart, at hvis der har været episoder med vold i Arbejdstilsynets søgelys, så ville det være naturligt, at det var dét man spurgte ind til. Samtidig tænker jeg, at arbejdspladsen har en forpligtigelse til at meddele, at der er foregået de her hændelser, siger Lene Kümpel til TV2 ØST.

Lene Kümpel, kredsformand i Socialpædagogerne Midtsjælland.
Lene Kümpel, kredsformand i Socialpædagogerne Midtsjælland.

Socialtilsynet var bekendt med voldsepisoder  

Mens Arbejdstilsynet skal sikre arbejdspladsen for medarbejderne, så har Socialtilsyn Øst til opgave at sikre kvaliteten af bostedet for beboerne. Socialtilsyn Øst besøgte stedet ikke mindre end fem gange fra 2016 til 2020. Først i den seneste rapport nævnes tre konkrete voldsepisoder, men det fik ikke betydning for Socialtilsynets vurdering af bostedet. Professor emeritus Kjeld Høgsbro mener, at de to tilsyn skulle have handlet på de voldelige episoder.

- Det er forkert, de ikke reagerer på dem. Det er forkert, at hverken Socialtilsyn Øst eller Arbejdstilsynet ikke kan gå ind i de krav, det her arbejde stiller, konkluderer han. 

quote Der er ikke noget, der giver os en anledning til en bekymring

Trine Stokholm, tilsynchef, Socialtilsyn Øst

Socialtilsynets tilsynschef Trine Stokholm mener dog ikke, at de kunne have gjort noget anderledes. 

- Da vi modtager redegørelsen på episoden i 2019, der har vi en dialog. I den redegørelse påviser Ørbækskilde, at de handler pædagogisk og kompetent, forklarer hun.

Tilsynschef i Socialtilsyn Øst, Trine Stokholm, mener ikke, at tilsynet kunne have handlet før.
Tilsynschef i Socialtilsyn Øst, Trine Stokholm, mener ikke, at tilsynet kunne have handlet før.

- Der er ikke noget, der giver os en anledning til en bekymring, når vi kigger på den målgruppe, vi har med at gøre, siger hun til TV2 ØST. 

Arbejdstilsynet havde modtaget indberetninger 

Efter at være dykket ned i sine data bekræfter Arbejdstilsynet overfor TV2 ØST, at tilsynet har modtaget indberetninger fra Ørbækskilde på de to tidligere voldsepisoder. I en mail svarer tilsynschef Mette Adolph Huld.

- Da ulykkerne er anmeldt med sygefravær med 1-3 dages fravær, blev de ikke udtaget til et eventuelt tilsyn. Dette kriterie for ulykkeskvotering er siden ændret, så ulykker som denne fremover vil blive vurderet med henblik på eventuelt tilsyn.

Mette Adolph Huld, tilsynschef ved Arbejdstilsynet, fortæller, at procedurerne er ændret.
Mette Adolph Huld, tilsynschef ved Arbejdstilsynet, fortæller, at procedurerne er ændret.

TV2 ØST spørger Arbejdstilsynet, hvorfor de tillod alenearbejde, da de besøgte Ørbækskilde i 2019.

- Hvis Arbejdstilsynet skal give påbud for for let adgang til knive og alenearbejde så skal der være et risikobillede, der kan godtgøre et påbud, og det har der formentlig ikke været.

Efter sine tre år på Ørbækskilde overraskede nyheden om drabet på Yamma Ahamadzai ikke den tidligere beboer Zakia Keller.

- Nu skete det. Det var dét her, vi havde råbt højt om i så mange år. Jeg får tårer i øjnene af at sige det, men dét var min første reaktion. 

Hun håber, at der bliver gjort noget ved sikkerheden på bostedet. Ørbækskilde har ikke ønsket at kommentere historien til TV2 ØST.