- Lucas og Lærkes gravsted er her på højen på kirkegården. Så kan de ligge og kigge hjem til os.

Marie Kaiser står ved gravstedet på Vemmelev Kirkegård og peger ned mod familiens hus. På den ene gravsten står der Lucas - på den anden står der Lærke.

Toårige Lucas døde i 2013 på bostedet Heimdal, mens han var i aflastning en weekend. Året efter døde storesøster Lærke samme sted.

Men hvor Lærke døde af naturlige årsager som følge af hendes handicap, så er Lucas' død en helt anden sag. Han døde af en almindelig lungebetændelse - en sygdom, som han, ifølge Marie Kaiser, kunne have overlevet, hvis nattevagten havde tilset den lille dreng og tilkaldt vagtlægen. 

Men hvordan kunne det gå så galt? For i årevis var kommunen blevet orienteret flere gange om forholdene på Heimdal.

TV2 ØST har gennemgået en lang række af sagens akter, der viser, at Slagelse Kommune flere gange har modtaget bekymringsskrivelser om bostedet. 

Lukas har sovet godt i nat

Allerede i 2012 - året inden toårige Lucas dør - skete der en række uheld på bostedet, som ifølge en redegørelse fra Slagelse Kommunes Center for Handicap og Psykiatri fik kommunen til at indføre en inspektion af låsemekanismer, hjælpemidler, senge og andet materiel en gang om året.

I 2013 gik det helt galt. I et dagbogsnotat fra søndag 3. februar står der: "Lucas har sovet godt i nat".

Men Lucas blev erklæret død klokken 05.41.

Ifølge afhøringen af nattevagten, der havde fundet Lucas står der, at han "var kold og stiv, og havde begyndende ligpletter på ryggen".

Advokat Mads Pramming skriver i sin stævning til kommunen:

- Der er således en klar formodning om, at han ligget død i længere tid, eftersom ligpletter først viser sig efter to til seks timer efter dødstidspunktet.

På trods af at Lucas' mor, Marie Kaiser, var blevet forsikret, at de to nattevagter på arbejde, løbende ville tilse Lucas om natten mens han var i aflastning på bostedet, står der i en redegørelse, at "nattevagten ikke gik helt hen til Lucas(...)seng, da denne tilså ham".

To-årig kunne måske være reddet

Akterne viser også, at den toårige ikke døde af sit handicap - men af en blanding mellem dehydrering og lungebetændelse.

I obduktionsrapporten står der:

"De påviste saltkoncentrationer i øjenvæksten giver mistanke om mulig væskemangel. Efter de foreløbige undersøgelser, må dødsårsagen snarest antages at være den påviste dobbelt-sidige lungebetændelse".

Derfor mener Marie Kaiser, at Lucas liv kunne være reddet.

- Hvis nattevagten havde tilset ham, så kunne han have hørt Lucas besværede vejrtrækning og mærket, om han var varm. Hvis han havde tilkaldt vagtlægen, kunne Lucas have fået noget penicillin med det samme.

Læger advarede kommunen

I årene efter Lucas' død fik kommunen en lang række henvendelser fra forældre og fagfolk.

I 2015 klagede Kathrine Butzbach første gang til kommunen over, at hendes datter, Maigen, levede under uhygiejniske forhold samt mangelfuld sundhedsfaglig behandling. Ifølge Kathrine Butzbach skete der intet, og derfor klager hun igen i 2017 - stadig uden at få svar.

Og i 2019 begyndte en speciallæge på Børne- og Ungeambulatoriet at bekymre sig over den mangelfulde indsats fra bostedet i forhold til Maigens dårlige nyrer - og overvejede at underrette bostedet til myndighederne.

I et journalnotet den 25. november 2019 står der:

"Der aftales stringent symptomregistrering (...) ved manglende indsats fra bostedets side  skal der ved næste ambulante besøg overvejes mulig underretning".

Den 10. december samme år vurderede sygehuset, at problemerne med hygiejnen på bostedet øgede risikoen for urinvejsinfektioner - og dermed også påvirkning af Maigens nyre.

Otte dage efter fik speciallægen nok og skrev direkte til Slagelse Kommune:

Jeg ser det nødvendigt, at underrette rette instans, da jeg er bekymret for Maigen (...), da jeg oplever, at opholdsstedet har svært ved at reflektere løbende og støtte Maigen i hendes daglige omsorg og pleje.  

Der blev aftalt, at Heimdal skulle udarbejde en handleplan, som skulle sikre Maigen hendes livsnødvendige medicin og sørge for, at bostedet fulgte lægernes anvisninger.

Men handleplanen blev aldrig lavet.

Blev skyllet gennem en slange i tarmen

Den 15. februar 2020 blev Maigen fundet af sin mor på bostedet. Hun var stærkt forpint, var blå og havde vejrtrækningsproblemer.

De kørte hende til sygehuset, hvor en overlæge stod klar til at modtage Maigen, og en CT-scanning viste, at der stod over en halv meter gammel afføring i tarmen. Hun blev hasteopereret, men ikke alt kunne komme ud, da noget af afføringen havde sat sig som en hård cementklump inde i hende. Derfor måtte Maigen i flere måneder have en slange op gennem tarmen, så hun to gange om dagen blev skyllet for at blødgøre afføringen, så den kunne blive spulet ud.

Ifølge Kathrine Butzbach viste det sig, at personalet på bostedet havde ændret Maigens medicin - og ikke fulgt lægernes anvisninger.

Den 17. februar kontaktede Kathrine Butzbach igen kommunen, der oplyste, at man ville bede Heimdal om at udarbejde en handleplan. Den blev heller aldrig udfærdiget.

Den 2. marts indsendte Slagelse Sygehus endnu en underretning til Slagelse Kommune om forholdene på Heimdal.

Stribevis af påbud

Den manglende reaktion fra kommunen fik Kathrine Butzbach til at kontakte Styrelsen for Patientsikkerhed, der kom på tilsyn i juni 2020.

Forholdene var så slemme, at styrelsen sendte en stribe af påbud afsted til bostedet. I tilsynsrapporten står der, at hele 12 ud af 17 kontrolpunkter er "større problemer af betydning for patientsikkerheden".

Kathrine Butzbach gik nu videre til Styrelsen for Patientklager, som i 2021 rejste kritik af bostedets behandling af Maigen i hele seks forhold. 

Her skrev styrelsen blandt andet, at "behandlingen og journalføringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard".

I dag er Maigen på et andet bosted, men Kathrine Butzbach forstår ikke, hvorfor kommunen ikke greb ind.

- Jeg forstår simpelthen ikke, hvorfor vi - os forældre - skal tage kampen mod kommunen, når både vi, læger og Styrelsen for Patientklager har gjort kommunen opmærksom på problemerne i årevis, siger Kathrine Butzbach.

Der er lavet fejlskøn

TV2 ØST har spurgt Slagelse Kommune, hvorfor de ikke greb ind før, når kommunen ejer bostedet Specialcenter Heimdal.

Socialchef i Center for Handicap og Psykiatri, Lone Wolff, har kun været ansat i kommunen i seks måneder, så hun kender ikke alle detaljerne, men hun siger til TV2 ØST:

- Når jeg læser sagsakterne, så kan jeg se, at der er blevet lavet en række fejlskøn. Dem er der nu blevet rettet op på, og bostedet har i dag fået mere fagligt personale og er et godt og inkluderende sted for beboerne, siger Lone Wolff.