Mangler i læge- og sygeplejefaglige vurderinger, mangelfuld behandling, usystematisk og mangelfuld journalføring og manglende oplæring af medarbejdere.
Det var nogle af de ting, som i april fik Styrelsen for Patientsikkerhed til at udstede et påbud til et afsnit på det psykiatriske hospital Oringe i Vordingborg. Det gælder de såkaldt særlige pladser - pladser tiltænkt særligt sårbare mennesker, der har svære psykiske problemer og også et misbrug.
Styrelsen har nu efter flere kontrolbesøg besluttet, at påbuddet kan ophæves, da der i det store og hele er kommet styr på situationen på afdelingen - kun enkelte procedurer skal der fortsat strammes op på, lyder det i afgørelsen fra styrelsen.
- Vi er selvfølgelig rigtig glade for det (at påbuddet er ophævet, red.), for vi har været rigtig kede af, at vi fik det her påbud. Men vi er rigtig glade for, at vi indenfor tre måneder, efter vi fik påbuddet, nu kan få ophævet det, siger Søren Bredkjær, lægefaglig vicedirektør i Region Sjælland.
Det psykiatriske afsnit i Vordingborg har tidligere været i offentlighedens søgelys på grund af en række voldsomme episoder, der kulminerede, da de ansatte sidste år i pinsen måtte flygte ud af afdelingen, mens patienter truede med at sætte afdelingen i brand.
VIDEO: Efter en voldelig episode på De Særlige Pladser i juni sidste år stod medarbejdere frem og kritiserede forholdene på stedet.
Afdeling får ros
Påbuddet vakte i april opsigt på grund af de skarpe konklusioner, der fastslog, at patienternes sikkerhed var i fare på stedet. Flere politikere i Region Sjælland krævede handling, mens generalsekretæren for pårørendenetværket Bedre Psykiatri, Jane Sørensen, kaldte sagen for en af de værste sager hidtil.
I dag roser hun Region Sjælland og Oringe for at have fået styr på situationen.
- Det er super godt, at de har fået styr på det. Det var meget grelt, så det glæder mig, at de har taget kritikken til sig og har rettet op. Det er godt for patienterne på afdelingen, siger hun.
Når sådan noget sker, så er det et symptom på prioriteringen gennem mange år
Hun er dog stadig forarget over, at situationen kunne komme så langt ud. Hun betegner sagen som usædvanlig grov.
- Det, der foregik, var russisk roulette med patienternes liv. Der var slet ikke styr på det. Og man skal huske, at vi her var tale om den måske dårligste gruppe af de psykiatriske patienter. Jeg kan stadig ikke forstå, at man lod det komme så langt ud her i Danmark. Det er skammeligt, siger hun.
Sådan lød påbuddet:
Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt De Særlige Pladser i Psykiatrien, Afsnit S4 – Vordingborg, Psykiatrien, Region Sjælland, at sikre:
- at der foretages tilstrækkelige lægefaglige vurderinger, herunder sikre at der optages en tilstrækkelig sygehistorie og misbrugsanamnese, at der foretages tilstrækkelige medicingennemgange og at der udarbejdes fyldestgørende psykiatriske behandlingsplaner, fra den 16. april 2021.
- at behandling med antipsykotiske og afhængighedsskabende lægemidler varetages forsvarligt, fra den 16. april 2021.
- at der er gennemført tilstrækkelige, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle aktuelle og nytilkomne patienter, herunder at der udarbejdes og implementeres en instruks herfor, fra den 16. april 2021.
- tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af tilstrækkelig instruks herfor, fra den 16. april 2021.
- tilstrækkelig kompetence, ansvars- og opgavefordeling på De særlige pladser i Psykiatrien, Afsnit S4 – Vordingborg, Psykiatrien, Region Sjælland, herunder udarbejde og implementere en instruks herfor og sikre tilstrækkelig oplæring og instruktion af medarbejdere, fra den 16. april 2021.
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed
Jane Sørensen mener, at det i høj grad handler om, at der har været for lidt fokus på psykiatrien i Danmark.
- Når sådan noget sker, så er det et symptom på prioriteringen gennem mange år. Havde der været et stærkt fokus på psykiatrien, så var det aldrig kommet dertil, at Styrelsen for Patientsikkerhed måtte gribe ind på den måde, siger hun.
Er alt godt nu?
Første gang, de kom på besøg, var 25. november, og umiddelbart derefter var vi klar over, at der skulle gøres noget. Så vi fik indsat en ny afsnitsledelse, og de har så i tæt samarbejde med vores afdelingsledelse i Vordingborg stået for arbejdet. Og det har været at skabe en mere nærværende ledelse, en klar ansvarsfordeling og også en forbedring af de sundhedsfaglige kompetencer. Vi er blevet bedre til at dokumentere blandt andet, at alle fik en behandlingsplan, som alle har krav om.
Så det er simpelthen en ny ledelse, der har løst problemet?
- Det har været med til at gøre det. Men det er også en stor indsats fra afdelingspersonalet og så videre, siger Søren Bredkjær.
Er alt godt nu?
- Vi er meget tilfredse med, hvordan det er nu. Og så vil vi selvfølgelig følge op, og så har vi selvfølgelig gjort os nogle vigtige læringserfaringer om, at det er vigtigt at følge op - når man har truffet nogle beslutninger og tror, at tingene er sket, at man følger op og sikrer sig, at det er sket.
- Dengang vi havde problemer dernede, tænkte vi, at nu har vi aftalt, hvordan vi løser problemerne, men det viste sig efterfølgende, at de ikke var blevet løst. Og det er nogle af de læringspunkter, vi har fået nu, siger Søren Bredkjær.
Hvad gør I for, at det ikke sker igen?
- Vi er blevet meget opmærksomme på det, og så tager vi de erfaringer, vi nu har fået fra Vordingborg, dem breder vi ud til resten af regionen, så vi alle steder er opmærksomme på de her særlige forhold, så vi ikke begår lignende fejl en anden gang, siger Søren Bredkjær.