- Vi kan se, at der er særlig mange sager omkring klyngen ved Nykøbing Falster Sygehus. og vi vil nu have undersøgt hvorfor.
Sådan siger koncerndirektør Jesper Gyllenborg fra Region Sjælland, efter regionen fredag konkluderede, at fem benamputationer foretaget på patienter på regionens sygehuse muligvis kunne have været undgået eller udskudt.
Konklusionen kommer efter, at 150 patientforløb fra 2019 til sommeren 2022 er blevet gennemgået af regionens læger. Der er tale om patienter, der fik bortamputeret benene i perioden, og som ikke forinden havde fået karkirurgisk behandling.
- Der er tale om de sager, som vi har aftalt at gennemføre med Styrelsen for Patientsikkerhed, og også med Region Syddanmark og Region Sjælland, der ligesom Region Sjælland har haft flere benamputationer end tilsvarende patienter i Region Hovedstaden og Region Nordjylland, siger Jesper Gyllenborg.
Fire ud af fem sager
Af de fem benamputationer er de fire foretaget på Nykøbing Falster Sygehus, og det er påfaldende, siger koncerndirektøren.
- Både i den rapport vi modtog i sommer og den gennemgang, som vi nu har lavet, viser, at der er flere amputationer i Nykøbing-klyngen end i resten af regionen. Og det er påfaldende, at vi har fundet fire sager, hvor vi mener, at forløbet burde være anderledes, siger han.
Han vil ikke sige, om der er begået fejl på sygehuset i Nykøbing, men det skal nu undersøges, hvorfor der netop på Nykøbing Falster Sygehus er så mange amputationer.
- Vi vil have undersøgelsen tilrettelagt, så vi får forholdene belyst ordentligt i forhold til Nykøbing Falster. Nykøbing-klyngen er kendetegnet ved, at det for det første er et hospital, der har rigtig svært ved at rekruttere - og for det andet er det område i regionen, hvor sundhedsudfordringen er størst blandt befolkningen. Det betyder, at vi skal kigge særligt på den klynge, for at se, hvad vi kan gøre for at forbedre indsatsen der, siger han.
Helt overordnet vil han dog sikre, at proceduren frem mod at vælge en amputation er ens på de fire akutsygehuse i regionen.
- Det er vigtigt, at en amputation er den eneste vej at gå, og at den kommer efter en fælles drøftelse, hvor man beslutter at amputere, siger han.
Startede i sommer
Sagen om benamputationerne, der måske kunne undgås, startede i sommeren 2022.
Sagen fyldte i første omgang mest i Region Midtjylland, men siden kom Region Sjælland også i søgelyset.
Det var en rapport fra Regionernes Kliniske Kvalitets Program, der satte fokus på, at der var forholdsvis mange flere benamputationer i Region Midtjylland, Region Syddanmark og Region Sjælland end i Region Nordjylland og Region Hovedstaden.
Sagen har siden været undersøgt - og førte i sidste måned til, at direktionen i Region Sjælland fik kritik for at give for upræcise oplysninger videre til politikerne i sagen.
Hele sundhedssystemet skal undersøges
Jesper Gyllenborg vil samtidig se, om der er særlige forhold igennem hele sundhedssystemet - lige fra den enkeltes praktiserende læge eller det enkelte plejehjem - og frem til hospitalet, hvor man gør det anderledes omkring Nykøbing Falster Sygehus.
- Der er en lang kæde af læger og sygeplejersker, som patienten har mødt. Der kan være kompliceret at finde årsager - men vi vil bruge alt, hvad vi finder i en indsats, på at forbedre indsatsen, så vi i mindre omfang i fremtiden er nødt til at amputere, siger han.
I Region Midtjylland har en gennemgang vist, at op mod 47 patienter er blevet amputeret, selvom det måske kunne have været undgået.
Tallet er væsentligt lavere i Region Sjælland. Men Jesper Gyllenborg ønsker ikke at forholde sig til, om tallet er højt eller lavt.
- Andre må forholde sig til, om det er et højt eller et lavt tal. Men at sikre, at vi lærer af vores erfaring, og hele tiden bliver bedre. Vi har aldrig sagt, at der er begået en masse fejl. Det, vi kan se, er, at der er mulighed for en forbedring. Der foregår hele tiden udvikling i sundhedsvæsenet, og med benamputation er der de seneste år sket en udvikling i to af de fem regioner. Den positive udvikling skal vi nu have sat i gang i de andre regioner, herunder også Region Sjælland, siger han.
Vigtig mission
Han understreger, at en vigtig mission ved arbejdet med at gennemgå sagerne også er at kunne give besked og vejledning om klage- og erstatningsmuligheder til de tre patienter, der stadig lever, og til de efterladte til de to patienter, der siden er døde.
- Alle patienter, der er blevet undersøgt, har allerede fået en vejledning om, hvordan de kan klage, hvis de er utrygge ved den behandling, som de har fået. men nu kan vi give en mere direkte vejledning i, hvordan de kan komme i gang med klage- og erstatningssager, siger han.
Han mener, at alle kan være mere trygge ved den gennemgang, der er foretaget.
- Det giver en tryghed, at vi nu har været igennem de her patientforløb med en tættekam. Det betyder, at vi har mere at arbejde med i udviklingsarbejdet, siger han.