Slem blærebetændelse udviklede sig til blodforgiftning – familie kritiserer plejecenter

Familien fandt deres mor feberramt og konfus på plejecentret Solvognen, og hendes urin var fyldt med blod. På sygehuset konstaterede lægerne blodforgiftning.

Bemærk: Artiklen er mere end 30 dage gammel

De voksne døtre sidder tilbage med en ulykkelig følelse. 

Den 29. august sidste år fandt Susanne Jensen sin mor i sengen på Plejecentret Solvognen i Højby i Odsherred Kommune. Gurli Sonja Hansen var konfus, feberramt og kunne ikke genkende sin datter, som hun plejede at kunne.

- Jeg får rusket lidt i min mor og får liv i hende. Hun kigger op på mig og spørger, hvem er du? Dér blev jeg virkelig bekymret, siger Susanne Jensen til TV2 ØST.

quote Da jeg ser pottestolen, er den fyldt med rent blod.

Susanne Jensen, datter

Hun bad plejepersonalet om hjælp, og da de fik hendes 83-årige mor op på en pottestol, var det et chokerende syn, der mødte hende:

- Da jeg ser pottestolen, er den fyldt med rent blod. Personalet konstaterer urinvejsinfektion, siger hun.

Artiklen fortsætter under billedet.

Inge Halldén og Susanne Jensen fik et chok, da de fandt deres mor på plejecentret.
Inge Halldén og Susanne Jensen fik et chok, da de fandt deres mor på plejecentret.

Susanne Jensen fik sammen med sine søskende indlagt deres mor på Holbæk Sygehus, hvor hun fik konstateret blodforgiftning forårsaget af urinvejsinfektionen.

Artiklen fortsætter under videoen.

Blødte i mere end en måned

På Holbæk Sygehus fandt lægerne e-coli bakterier i Gurli Sonja Hansens blod, og de konstaterede fugtskader i skridtet. Lægerne begyndte at behandle hende med antibiotika. Derudover lød behandlingen "hjælp til personhygiejne og gerne vask med vand og eventuelt mild sæbe fremfor vaskeservietter." 

Artiklen fortsætter under billedet.

Uddrag af Gurli Sonja Hansens journal fra Holbæk Sygehus
Uddrag af Gurli Sonja Hansens journal fra Holbæk Sygehus

De to døtre retter nu en kritik af plejecenteret Solvognen for ikke at have udøvet den nødvendige pleje i tide.

- Der var så mange hænder og øjne omkring min mor, men der var ikke nogen, der gjorde noget. De noterede det i journalen, men de gjorde ingenting, siger den anden datter Inge Halldén til TV2 ØST.

quote Hun var grædende og fortalte os, at hun havde ondt i hele kroppen.

Susanne Jensen, datter

Døtrene og resten af familien besøgte ofte deres mor i de lidt over de fire måneder, hun nåede at bo på Solvognen i Højby. I dag kan de ikke lade være med at tænke på, hvordan deres mor blev mere og mere træt og indelukket.

- Mor har aldrig villet dele sine bekymringer med os børn. Men hun var grædende og fortalte os, at hun havde ondt i hele kroppen, siger Susanne Jensen.

Artiklen fortsætter under billedet.

Ifølge døtrene var deres mor en glad, bestemt og pertentlig dame, som fulgte med i, hvad der skete omkring hende. Privatfoto
Ifølge døtrene var deres mor en glad, bestemt og pertentlig dame, som fulgte med i, hvad der skete omkring hende. Privatfoto

Hvad familien ikke vidste var, at plejecentret i mere end en måned op til indlæggelsen havde været klar over, at der var blod i Gurli Sonja Hansens urin.

Professor i urologi: Det kan ikke passe

Gurli Sonja Hansen flyttede ind på Solvognen i april 2020 efter at være blevet lammet i højre side af kroppen efter en blodprop. Nu havde hun brug for hjælp til mange ting, blandt andet til at komme af med vandet. TV2 ØST har fået lov at dele sygehusets journal med Lars Lund, der er professor på urologisk afdeling ved Odense Universitetshospital. For ham er årsagen til blodforgiftningen tydelig:

- Årsagen er umiddelbart en urinvejsinfektion, der medfører, at bakterierne går over i blodet, og så kommer den her blodforgiftning. Det er noget, man kan dø af, siger han til TV2 ØST. 

Sepsis (Blodforgiftning):

Ifølge Lars Lund er det ikke unormalt, at borgere efter blodpropper og lammelse risikerer at have problemer med at tømme blæren ordentligt.

Artiklen fortsætter under billedet.

Lars Lund er professor i urologi og mener godt, plejecentre kan gøre noget for at sikre ordentlig blæretømning.
Lars Lund er professor i urologi og mener godt, plejecentre kan gøre noget for at sikre ordentlig blæretømning.

- Når man ved, man har en patient, der har haft en hjerneblødning og har halvsidig lammelse, så ved man også, at der er en påvirkning af patientens urinvejssystem. Der er ofte blæredysfunktion, hvilket betyder, at blæren ikke tømmes, som den skal. Det skal man være opmærksom på, siger han.

quote Man bør sikre en ordentlig blæretømning. Det kan man gøre ved at lægge et tyndt kateter op. Det kan ikke passe, at plejehjemmet ikke kan gøre det.

Lars Lund, professor i urologi, Odense Universitetshospital

TV2 ØST kan ikke få lov at tale med plejecentret Solvognens leder. I stedet udtaler centerchefen for Omsorg og Sundhed i Odsherred Kommune sig. 

Hvordan hjalp de Gurli Sonja Hansen med at tømme blæren på plejecenteret?

- Som med alle andre borgere, så har vi hjulpet borgeren her på toilettet. Når det ikke har været muligt, så har man en ble, og den bliver skiftet regelmæssigt, siger Rikke Kragh Iversen til TV2 ØST.

Ifølge professoren i urologi, skal der mere effektive værktøjer i brug:

- Man bør sikre en ordentlig blæretømning. Det kan man gøre ved at lægge et tyndt kateter op. Det kan ikke passe, at plejehjemmet ikke kan gøre det.

Kan man sikre blæretømning ved at tage borgeren på toilettet?

- Nej, konstaterer Lars Lund.

Centerchefen mener ikke, at plejepersonalet var i stand til at vurdere, om der skulle bruges et kateter.

- Vurderingen, at der ikke skal lægges et kateter, er ikke vores. Det er en lægefaglig vurdering, og det er en dialog, vi har haft med den praktiserende læge, siger Rikke Kragh Iversen.

Gurli Sonja Hansens daværende praktiserende læge skriver i en mail til TV2 ØST, at han ikke vurderede et kateter nødvendigt.

Rod i skemaerne

På plejecentret besluttede den tilknyttede sygeplejerske, at medarbejderne skulle sætte kryds i et skema, hver gang Gurli Sonja Hansen fik skiftet sin ble. 

Skemaet dækker over de sidste uger i august. Her kan døtrene se, at deres mor en enkelt dag fik skiftet bleen hele ni gange, mens der på andre dage ikke går under 12 timer mellem bleskift. En enkelt dag ser der ud til at gå hele 29 timer.

Artiklen fortsætter under billedet.

Ledelsen på plejecentret Solvognen kendte i første gang ikke til dette skema over bleskift. Efterfølgende kan de godt huske skemaet og udtaler, at krydserne ikke er sat rigtigt.
Ledelsen på plejecentret Solvognen kendte i første gang ikke til dette skema over bleskift. Efterfølgende kan de godt huske skemaet og udtaler, at krydserne ikke er sat rigtigt.

Da TV2 ØST henvender sig til centerchefen, kan plejecentret Solvognen i første omgang ikke genkende skemaet. Det forstår familien ikke

- Vi fandt det hængende på mors badeværelse. Vi skulle jo rydde op i lejligheden efter mor, så vi tog det med, siger datter Inge Halldén.

I plejehjemmets journal kan man dog læse, at personalet benyttede skemaet.

Kommentar fra personalet i plejehjemmets journal.
Kommentar fra personalet i plejehjemmets journal.

Plejehjemsledelsen har efterfølgende erkendt, at skemaet fandtes, men at det er ufuldstændigt. De mener derfor ikke, at Gurli Sonja Hansen ventede i halve og hele døgn mellem bleskift.

- Så er det skema ingenting værd. Absolut ingenting, siger Inge Halldén.

Måtte ikke få nødkald til toilettet

Inden Solvognen boede Gurli Sonja Hansen i kort tid på et plejecenter i Sorø. Familien ville gerne have hende tættere på, så de fandt pladsen til hende på Solvognen i Odsherred Kommune. I Sorø havde den 83-årige borger mulighed for at bruge et nødkald, når hun skulle på toilettet, men dét måtte hun ikke få på det nye plejecenter.

- Vi fik at vide, at det ikke var et tissekald. Vi forstår ikke, hun ikke måtte få et nødkald, for hun var helt frisk oppe i hovedet. Hun havde problemer med at udtrykke komplekse ting såsom klokken på grund af sin hjerneblødning, men hun vidste alt om, hvad der foregik omkring hende, siger Inge Haldéen.

quote Vurderingen i denne her situation har ikke været korrekt. Det beklager vi selvfølgelig rigtigt meget.

Rikke Kragh Iversen, Centerchef for Omsorg og Sundhed, Odsherred Kommune

Centerchefen for Omsorg og Sundhed medgiver, at det havde været godt, hvis Gurli Sonja Hansen havde fået et nødkald til at kunne komme på toilettet:

- Vurderingen var, at et nødkald ikke kunne administreres. Vurderingen i denne her situation har ikke været korrekt. Det beklager vi selvfølgelig rigtigt meget, siger Rikke Kragh Iversen.

Rikke Kragh Iversen, Centerchef for Omsorg og Sundhed i Odsherred Kommune
Rikke Kragh Iversen, Centerchef for Omsorg og Sundhed i Odsherred Kommune

Hun oplyser, at kommunen nu er blevet klogere i forhold til nødkald og vil se på, om det kan gøres anderledes i fremtiden:

- Som det er nu, er nødkald en individuel vurdering. Der er nogle ting i forhold til dét, som jeg synes er problematiske. Det betyder, at vi nu kigger på visitationen af nødkald. Vi vil gerne anvende nyere teknologi, så der kan være en tovejskommunikation i forhold til nødkald, siger hun.

Dårlig kontakt til egen læge

Ifølge døtrene besøgte den praktiserende læge aldrig Gurli Sonja Hansen på Solvognen. Rødmen i skridtet startede allerede i foråret, og lægen udskrev antibiotika efter at have set et billede af det røde område. 

Den 5. august skrev en medarbejder på Solvognen i plejecentrets journal, at vedkommende havde spurgt lægen, om han kunne hjælpe med et kateter. Hertil svarede den praktiserende læge ifølge journalen, at Gurli Sonja Hansen kunne vente nogle uger endnu. Rikke Kragh Iversen er enig i, at plejecentret skulle have været mere insisterende overfor den praktiserende læge.

- Jeg medgiver, at der er tidspunkter, hvor vi skulle have taget mere initiativ i forhold til den praktiserende læge. Vi skulle få ham til at tage stilling i forhold til borgerens forløb, siger hun.

Råbte om hjælp til personalet

I plejehjemmets journal står der flere steder, hvordan personalet fandt Gurli Sonja Hansen grædende. 

Allerede den 26. juli konstaterede personalet blod i urinen. Det skete ikke mindre end seks gange op til indlæggelsen den 29. august. I plejehjemmets journal kan man læse, hvordan Gurli Sonja Hansen gentagende gange klagede til personalet og udtrykte, at hun ikke ville leve mere på grund af sine smerter. 

Artiklen fortsætter under billederne.

E24FDF97-B9C8-4231-B372-7DF7C6EA6767
7F8DDD00-5434-4873-90EB-2DF4CFED7493

- Vi vidste, at mor havde problemer med rødme. Det sagde personalet til os flere gange. Men vi vidste ikke, at det så sådan ud, siger Inge Halldén.

Professoren i urologi vurderer, at sår, udslet og urinvejsinfektion er en dårlig kombination, hvis bleen har været våd:

- Alt andet lige er der større sandsynlighed for infektion gennem urinrøret, fordi der er øget fugtighed, forklarer Lars Lund.

quote vi har prøvet at kigge tilbage og blive klogere. Der er nogle ting, vi ikke har levet op til, som jeg godt kunne tænke mig, vi havde gjort.

Rikke Kragh Iversen, Centerchef for Omsorg og Sundhed, Odsherred Kommune

Skulle have reageret

Centerchefen for Omsorg og Sundhed erkender, at personalet reagerede for langsomt på symptomerne:

- Jeg tager de pårørendes oplevelser meget alvorligt. Jeg mener også, vi har prøvet at kigge tilbage og blive klogere. Der er nogle ting, vi ikke har levet op til, som jeg godt kunne tænke mig, vi havde gjort, siger Rikke Kragh Iversen.

Efter indlæggelsen på Holbæk Sygehus så Gurli Sonja Hansens sår og udslet ud til at hele, men i aflastningen blev hun mere og mere svækket. Til sidst fik hun problemer med at synke, og familien valgte ikke at give hende sonde.

- Det har mor aldrig nogensinde ønsket. Det har vi vidst fra dag ét af. Hun sagde, hun ikke skulle holdes i live, siger Susanne Jensen med tårer i øjnene.

Gurli Sonja Hansen døde den 22. september 2020, lidt mere end tre uger efter indlæggelsen. Hun døde af dysfagi, som ikke umiddelbart kan relateres til urinvejsinfektionen og blodforgiftningen.

Artiklen fortsætter under billedet.

Gurli Sonja Hansen, inden hun blev syg. Privatfoto
Gurli Sonja Hansen, inden hun blev syg. Privatfoto

Døtrene giver ikke plejecenteret skylden for, at deres mor i dag er død. Inge Halldén og Susanne Jensen ville dog ønske, at deres mor havde fået en mere værdig behandling i den sidste tid af sit liv:

- Det er trist. Hun skulle op på Solvognen, fordi hun skulle have det godt. Vi skulle være omkring hende alle sammen. Og så skulle det ende sådan.

Familien har indberettet sagen til Styrelsen for Patientklager  

Tidslinje: Gurlis sidste tid på plejecentret Solvognen