83-årig fik blodforgiftning på plejehjem - nu giver styrelse døtre medhold i klage

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der grundet restriktioner i forbindelse med COVID-19 ikke var mulighed for at holde en indskrivningssamtale med Gurli Sonja Hansen, hendes pårørende og de kontaktpersoner, som Gurli Sonja Hansen var blevet tildelt på Plejecenter Solvognen. Indskrivningssamtalen blev først afholdt den 23. juni 2020, dvs. næsten tre måneder efter, at Gurli Sonja Hansen flyttede ind. COVID-19 komplicerede fysisk fremmøde, men plejecentret burde have afholdt indskrivningssamtalen med de pårørende som en videokonference eller virtuelt møde, og det burde have været foregået i nær tilknytning til selve indflytningen.
  
  

Styrelsen kan oplyse at indskrivningssamtalen er en fælles forventningsafstemning hvor borger, pårørende og personale kan komme til orde. Der vil på et informationsmøde blive informeret om plejecentret og standarder for plejen samtidig med, at borgeren kan komme til udtryk med sine ønsker og mål. Det er vigtigt, at borger og pårørendes ressourcer bliver drøftet, således at plejen og samarbejdet kan tilrettelægges mest hensigtsmæssigt. Det var en vigtig information for personalet, at Gurli Sonja Hansen kunne finde på at sige nej tak til eksempelvis toiletbesøg, fordi hun ikke ville ulejlige personalet.

• at Gurli Sonja Hansen burde have været bevilliget et nødkald ved indflytningen, eftersom hun opfyldte flere af kriterierne for at få et nødkald, herunder var klar, relevant og kunne bruge et nødkald på relevant vis. Gurli Sonja Hansen blev beskrevet som utryg og bange for, at der ville gå for lang tid mellem de faste besøg, og det betød meget for hendes følelse af at være i trygge hænder, at hun havde nødkald. Hun oplevede anfald af fantomsmerter i det paretiske ben, som krævede hurtig respons i form af personale, der kunne udlevere smertestillende medicin. Hun var bundet til enten seng eller kørestol, kunne ikke selv forflytte sig, og hun var afhængig af personalets hjælp.

Styrelsen kan hertil oplyse, at i vurderingen af behov for nødkald foretages der en fagligt begrundet individuel helhedsvurdering af funktionsevne og den samlede livssituation. Denne vurdering danner grundlag for, om borgeren kan bevilliges nødkald eller ej. Borgeren skal selv kunne aktivere selve nødkaldet, som består af en knap der skal trykkes på, hvis der er behov for hjælp fra personale. Gurli Sonja Hansen burde således have været bevilliget et nødkald ved indflytningen.

• at Gurli Sonja Hansen ikke blev tilstrækkeligt smertedækket, idet der fra den 27. juli 2020 næsten var daglige notater, hvor det blev beskrevet, at hun var grædende af smerter. Plejepersonalet burde have taget kontakt til praktiserende læge med henblik på en øgning i den smertestillende behandling.
  
  
• at Gurli Sonja Hansen havde tablet morfin, som kunne anvendes ved behov, og det havde været oplagt at bruge i forbindelse med bleskift og soignering af bleområdet. Der findes ikke dokumentation for, om der blev givet smertestillende ved behov, samt hvor ofte det blev givet. Gurli Sonja Hansen var siden sin apopleksi i 2019 i fast behandling med smertestillende, men dette var efter beskrivelserne af hendes smerteudbrud ikke tilstrækkeligt til at smertedække hende i august 2020.
  
  
• at Gurli Sonja Hansen led af hyppige blærebetændelser og var i øget risiko for at få blærebetændelser. Hun modtog ikke en sundhedsfaglig forsvarlig behandling for sine gentagne blærebetændelser, idet plejepersonalet ikke tog prøver af urinen, som var repræsentative nok, og der blev dermed ikke med sikkerhed stillet den korrekte diagnose og iværksat den korrekte antibiotiske behandling. Der blev ikke iværksat indsatser, som kunne have forebygget de gentagne blærebetændelser, så som engangskaterisation og korrekt tømning af blæren.

Styrelsen kan oplyse, at blæren efter en større apopleksi ofte påvirkes, og borgeren vil få problemer med vandladning. Der er øget tendens til problemer med resturin (resiaualurin) i blæren, som danner grundlag for infektioner.

• at plejecentret den 16. april 2020 kontaktede kontinens sygeplejerske, som gav plejepersonalet råd til, hvordan de kunne hjælpe Gurli Sonja Hansen. Det blev bl.a. foreslået, at plejepersonalet kunne blærescanne Gurli Sonja Hansen med henblik på at se, om der var problemer med resturin i blæren.

Styrelsen kan oplyse, at hvis der er resturin i blæren, kan borgeren være plaget af konstant overløb af urin, dvs. konstant sivende urin, hvilket kan have en meget negativ virkning på huden i bleområdet, som kontinens sygeplejersken oplyste i notat fra den 17. april 2020.

• at kontinens sygeplejersken også gav råd om, hvordan allergi overfor bleer kunne afklares, hvilke plejecentret ikke effektuerede. Der blev oprettet en helbredstilstand i journalen, der hed ”problemer med inkontinens”, som skulle fungere som en handleplan for problemerne i bleområdet. Denne handlingsplan var meget mangelfuld, i det der manglede præcis målbar beskrivelse af problemet, og der var ikke en plan for at bedre eller hjælpe Gurli Sonja Hansen af med tilstanden. Ligeledes burde der have været en ugentlig opfølgning på problemet, hvilket ikke skete.
  
  
• at der er den 7. august 2020 var fornyet kontakt til en kontinens sygeplejerske, hvilket var næsten to måneder efter første kontakt, som var alt for lang tid at lade gå med en opfølgning på et så stort problem. Den 16. august 2020 foreslog kontinens sygeplejerske endnu en gang, at plejecentret skulle forsøge med blærescanning, men dette blev ikke effektueret.
  
  
• at der ikke blev reageret tilstrækkeligt og sundhedsfagligt forsvarligt på, at Gurli Sonja Hansen i hele august 2020 havde blod i urinen på daglig basis.
  
  

• at der ved flere af de tablet behandlinger, som bliver ordineret til Gurli Sonja Hansen, lå en urinstix til grund for opstart af behandlingen. En urinstix kan kun bruges som indikator for, om der er blærebetændelse eller ej, men ved en borger som Gurli Sonja Hansen med tilbagevendende blærebetændelse, resturin, inkontinens og hyppige antibiotika kure, kan man ikke fastslå den rette antibiotisk behandling ud fra en urinstix. Kun når der foreligger mikroskopisk svar på prøven samt hvilken antibiotika, bakterierne er følsomme for, kan der være tale om en sundhedsfaglig forsvarlig behandling mod blærebetændelse. Der findes i journalen ikke dokumentation for, hvordan urinen blev taget fra til mikroskopi, og der blev foretaget yderst mangelfuld dokumentation omkring forekomsten og behandlingen af de tilbagevendende blærebetændelser hos Gurli Sonja Hansen, ligesom der heller ikke på noget tidspunkt blev lavet en status sammen med praktiserende læge.
  
  
• at Gurli Sonja Hansens døtre havde oplyst over for plejecentret, at Gurli Sonja Hansen havde tendens til at blive rød i bleregionen, og det blev beskrevet i journalen, at Gurli Sonja Hansen ved indflytningen på plejecentret havde problemer med rød, øm og irriteret hud i bleområdet. Rødmen, irritationen, smerterne og hudløsheden i bleområdet tog til gennem klageperioden, og det blev samtidig beskrevet, at Gurli Sonja Hansen ændrede psykisk tilstand. Hun blev mere indadvendt og havde perioder, hvor hun var meget grædende. Personalet beskrev, at Gurli Sonja Hansen var grædende og smerteplaget ved bleskift den 27. juli, den 4. august, den 5. august, den 6. august, den 8. august, den 9. august og hver dag frem til indlæggelse den 29. august 2020.
  
  
• at plejepersonalet ikke var vedholdende nok i forhold til at få Gurli Sonja Hansen set af praktiserende læge og få en lægefaglig vurdering af problematikken, idet problemet i bleområdet på daværende tidspunkt ikke var en plejeopgave, men en lægefaglig opgave. Plejepersonalet burde have reflekteret over, at der i en periode blev anvendt tre forskellige slags cremer til behandling af problemet og intet hjalp. Styrelsen kan oplyse, at det var et sygeplejefagligt ansvar at vurdere, om de forskellige præparater, der blev brugt, kunne bruges samtidigt, eller var kontraindiceret. Plejecentret foretog sig ikke denne vurdering.
  
  

• at der i de sidste dage i august blev beskrevet tiltagende mavesmerter, blodig urin og forværring i bleområdet samt psykisk påvirkning. Plejepersonalet havde på trods af dette ingen kontakt til læge, der blev ikke lavet en undersøgelse af urinen, og der blev ikke målt nogen vitale værdier såsom blodtryk, puls, temperatur samt bevidsthedsniveau for at få en indikation af, hvor syg Gurli Sonja Hansen var.
  
  

• at Gurli Sonja Hansen spiste og drak tilstrækkeligt, da hun ankom til plejecentret. Der var ikke ved indflytningen et ernæringsmæssigt problem, og hendes ernæringstilstand var over middel. Der blev målt en vægt på 76,5 kg, og i løbet af juli blev der behov for at købe bukser til Gurli Sonja Hansen i en større størrelse. Hun gav udtryk for at være meget tilfreds med maden på plejecentret. Dog blev Gurli Sonja Hansen i løbet af august 2020 beskrevet tiltagende træt, uoplagt og trak sig mere og mere ind i sig selv. Hendes ernæringstilstand påvirkedes også, da hun ikke havde den samme appetit længere. Den pludselige madlede var et symptom på, at Gurli Sonja Hansen ikke trivedes.
  
  
• at plejepersonalet ikke reagerede tilstrækkeligt den 29. august 2020, da Gurli Sonja Hansens tilstand var meget forværret, idet der var indikation for indlæggelse, men plejepersonalet rekvirerede ikke vagtlægen igen før 2 timer senere. Det var ikke sundhedsfagligt forsvarligt, at plejepersonalet ikke målte vitale værdier for at triagere alvorlighedsgraden. Plejepersonalet burde have haft en lægekontakt tidligere på dagen, og de burde i samråd med sygeplejersken have vurderet, at det krævede en indlæggelse og talt med lægen om dette.
  
  
• at det i forbindelse med indlæggelsen den 29. august 2020 blev konstateret, at Gurli Sonja Hansen var dehydreret. En dehydrering hos ældre kan opstå meget hurtigt og over få dage, og det stemmer overens med de to til tre dage før indlæggelsen, hvor Gurli Sonja Hansen var påvirket og viste sygdomstegn. Plejepersonalet kunne ikke tvinge Gurli Sonja Hansen eller på anden måde give hende væske uden at konsultere en læge først, og plejepersonalet handlede inden for de rammer, de havde til rådighed, og var i dagene op til den 29. august 2020 uvidende om, at Gurli Sonja Hansen potentielt kunne blive dehydreret. Først på sygehuset blev det ud fra blodprøver konstateret, at Gurli Sonja Hansen var dehydreret.

Kilde: Styrelsen for Patientklagers afgørelse i sagen.