Et såkaldt sprængstykke bristede for tidligt - og flyvningen efter den tidlige frakobling var ikke efter reglerne.
Det er kort fortalt forklaringen på, at et svævefly endte med at styrte ned ved Tølløse Flyveklubs flyveplads ved Kirke Eskilstrup i forsommeren.
Den 29. maj forulykkede et svævefly kort efter start, og en 70-årig mand fra Københavnsområdet omkom.
Rapporten fra Havarikommissionen har nøje gennemgået ulykken. Den startede, da svæveflyet lettede i en for stejl vinkel. Svæveflyet blev trukket op af en wire, der var forbundet til svæveflyet af det såkaldte sprængstykke. Det endte med at give efter under de store kræfter, der var på spil under den stejle stigning.
- En for stejl indledende stigning (kavalerstart) vurderes at have overbelastet startwiren og sprængstykket i en sådan grad, at sprængstykket brød, hedder det i rapporten.
Et kamera filmede dele af forløbet med ulykken, og videoen har indgået i analysen, oplyser Havarikommissionen.
Pilot skulle redde sig selv
Kommissionen skriver, at flyet blev koblet fra wiren allerede i en højde på et sted mellem 70-75 meter - og det var nu op til piloten at redde flyet og sig selv.
I stedet for at følge nødproceduren og straks lande på de omkring 800 meter startbane forude, så valgte han i stedet at følge standardproceduren. Han svingede rundt, og forsøgte at nå frem til en anden del af flyvepladsen, hvor han ville lande. Det blev en fatal fejl.
Under manøvren rettede han flyet for meget op. Det sænkede farten, og den højre vinge mistede så sin opdrift, og flyet endte med at spinne næsten lodret mod jorden fra en højde på omkring 40 meter.
Det store spørgsmål er, hvorfor piloten valgte at følge den normale procedure, og ikke straks fulgte den anbefalede nødprocedure.
En forklaring kan være, at højdemåleren på svæveflyet var i stykker. Den kunne ikke justeres i forhold til det barometriske tryk i atmosfæren og derfor måske ikke viste den helt rigtige højde. Mere sandsynligt er det imidlertid, at piloten ikke var i træning med at flyve svævefly, konkluderer kommissionen.
Havde ikke tidligere fløjet flyet
Selvom det var mange år siden, at piloten havde fået et certifikat, så havde hans flyvning op mod ulykken været meget begrænset. Han har således siden 2017 kun fløjet knap tre timer sammenlagt i svævefly. Han havde samtidig, ifølge sin logbog, ingen erfaring med denne variant af svæveflyet.
Havarikommissionen anser hans træningstilstand for at være kritisk lav og overvejer, at det kan være årsagen til, at han ikke valgte at følge nødproceduren på vejen ned. Det kan samtidig have spillet ind, at han vidste, at han erfaringsmæssigt var blevet rusten og som refleks i en presset situation valgte procedurer, som han kendte godt.
- Pilotens træningstilstand og nylige flyveerfaring før start var lav, skriver kommissionen flere steder i rapporten.
Samtidig havde den 70-årige mand problemer med svimmelhed, som han skulle udredes for. Det var ikke sket før ulykken.
Bør stramme op på uddannelse
Det er anden gang på to år, at der er en alvorlig ulykke på flyvepladsen. I 2019 omkom en 53-årig mand i en lignende situation, da wiren bristede på vejen op. Også her endte en fejlmanøvre med, at flyet i et spin styrtede mod jorden i et fatalt styrt.
De to hændelser får nu Havarikommissionen til at opfordre Dansk Svæveflyver Union til på organisationsbasis at styrke indsatsen for at udbrede kendskabet til nødprocedurer og standarder blandt medlemmerne.
- De to hændelsesforløb var ikke fuldt sammenlignelige, men de indeholdt fællestræk i form af afvigelser fra standarder og procedurer, skriver kommissionen.