- Overordnet set har akutberedskabet fungeret tilfredsstillende.
Sådan lyder det fra Benny Jørgensen, der er præhospital direktør i Region Sjælland, efter regionen netop har offentliggjort en evaluering fra dagen, hvor to congolesiske børn fra Haslev døde af en formodet forgiftning.
Evalueringen konkluderer, at sundhedsberedskabets indsats var vellykket den pågældende dag. Rapporten har dog ikke undersøgt forløbet i dagene forinden, hvor familien flere gange havde været i kontakt med sundhedsvæsnet.
Vi har sat præhospital direktør Benny Jørgensen i stævne for at få mere klarhed over, hvad der skete den pågældende dag.
I sig selv alvorligt
Torsdag den 19. oktober bliver der ringet 112 fra den congolesiske familie, da deres 15-årige datter har vejrtrækningsproblemer.
Kan I mærke, hvor alvorligt det er, på det her tidspunkt?
- Nej, det kan vi ikke. Det er selvfølgelig klart, at når man ringer 112 og fortæller, at der er et barn, der har mavekramper og er bleg og klamsvedende, så er det i sig selv en alvorlig tilstand.
Ambulancen har ikke været længere tid undervejs på grund af sproglige barrierer
I rapporten fremgår det, at der har været en sproglig barriere mellem familien og vagtcentralen.
- Jeg har selv haft mulighed for at lytte 112-opkaldene igennem den tragiske torsdag, og vi er ikke i tvivl om, at hændelsen foregår i Haslev. Og vi er ikke i tvivl om, at den foregår i Søndergade i Haslev. Der er nogle sproglige barrierer, fordi vedkommende, der ringer, kommunikerer med en tredjepart i baggrunden, og der er masser af støj fra lejligheden.
- Men ambulancen har ikke været længere tid undervejs på grund af sproglige barrierer.
Ingen mulighed for lægehelikoter
I kommer ud, og her opdager den, der kommer først ud til stedet, at det er ret alvorligt. Hvad sker der herfra?
- Som evalueringsrapporten også siger, så udvikler barnet (den 15-årige afdøde pige, red.) hjertestop, kort tid efter vi ankommer med første ambulance. Det i sig selv er også en alvorlig tilstand, så der bliver udøvet hjerte-lunge-redning på den her person, og så begynder vi at tilkalde læge til stedet.
Da man så får overblik over situationen og ser, hvor alvorligt det er, hvor mange børn, der er påvirkede, kommer der en masse ambulancer til stedet. Men der er ikke mulighed for en lægehelikopter, fordi den er afsat til et andet sted. Kunne det have gjort en forskel?
- Ikke i det her tilfælde. Der havde vi de lægelige ressourcer og de ambulancer, som var muligt.
Politiet efterforsker stadig sagen
I får at vide, at familien har spist svampe. Men I får også tidligt at vide, at de svampe er indkøbt. Hvordan ender det med at blive en snak om, at familien har indsamlet svampe?
- På skadestedet om torsdagen er der rigtig meget forvirring om, hvad den her påvirkning kommer af – om det er det ene eller det andet. Og der ved vi, at der blev talt om svampe. Det er politiets allerførste arbejdsteori, at familien har indtaget svampe. Så det er egentlig det, som vi læner os op ad og behandler ud fra.
Er man kommet nærmere på at vide, hvad det er?
- Politiet efterforsker stadigvæk den her sag. Vi har ikke hørt, at der er kommet afklaring, og vi venter lige så spændt, som alle andre gør, på, hvad der har udløst den her tragiske hændelse.
De fik ikke oprettet en leder på stedet
Af rapporten fremgår det også, at der ikke blev udpeget en ambulanceleder. Hvad har det af betydning?
- Ambulancelederfunktionen er noget, man kender fra, når man snakker om tilskadekomster. Altså trafikulykker og lignende. Det er meget, meget sjældent, at man har en ambulancelederfunktion, når man taler om sygdomstilstande. Og det her er jo en sygdomstilstand.
- Hændelsen starter jo som et helt almindeligt 112-opkald med én ambulance. I og med at den stille og roligt udvikler sig undervejs, så er redderne jo fuldt optagede af at behandle patienter, og dermed får vi ikke oprettet ambulanceleder-funktionen.
Har det nogle konsekvenser?
- Nej, det har det ikke. Redderne er meget optagede af at behandle patienterne. Det er klart, når vi får ekstra ressourcer til stede, så er det en funktion, som vi gerne vil have oprettet, så vi kan få kommunikation med vores AMK-vagtcentral (Akut Medicinsk Koordinations-vagtcentral, red.).
Familie spredt på flere sygehuse
Og i forhold til at så mange skal sendes i hver sin retning, hvordan er kommunikationen i det – fungerer den, som den skal?
- Når vi beslutter os for at aktivere vores sundhedsberedskab, så vælger vi at aktivere Køge og Slagelses akutmodtagelser. Og det er de steder, hvor patienterne tiltænkes at skulle hen til. Og det foregår fuldstændigt, som det skal, og efter de retningslinjer, vi har liggende.
Men det er steder uden børneafdelinger. Har det nogen betydning, at det er sygehuse uden børneafdelinger?
- Jeg kan godt forstå, du spørger. Men når man har hjertestop – uanset om man er barn eller voksen – så bliver man kørt til akutmodtagelsen. Så bliver der ikke taget hensyn til, om man skal på børneafdeling eller andet.
Så det vil ikke have gjort nogen forskel, om de var blevet kørt til Holbæk eller Nykøbing?
- Nej, ingen forskel.
Det skabte noget uro, fordi man faktisk troede, at der var flere forældrepar
Hvor er forældrene?
Sådan en sag, hvor familien bliver spredt på alle hospitaler, og som man kan læse i rapporten, at der var lidt forvirring om, hvor forældrene var. Hvordan håndterer man det?
- Det er klart, at når vi stik imod sædvane skiller børn og forældre ad, så er det klart, at der er nogle sygehuse, der oplever, at der ikke er nogle forældre til nogle børn, som bliver indlagt på sygehusene. Og det skaber en vis form for frustration. Man vil gerne have forældre og børn samme sted. Og det kunne ikke ske, fordi der var relativt mange børn til ét forældrepar, og det skabte noget uro, fordi man faktisk troede, at der var flere forældrepar.
Har det nogen betydning for behandlingen?
- Jeg vil da tænke, at de her børn, som var uledsaget på vores sygehus, da har manglet deres far og mor. Og det, tænker jeg da, kan have påvirket dem.
Men det har ikke nogen indflydelse på, om man kan gå i gang med behandlingen, når de kommer ind uden forældre?
- Det har jeg svært ved at svare på. Jeg har jo ikke reelt noget med behandlingen på sygehusene at gøre. Men mit indtryk er, at man behandler ud fra symptomerne og ikke så meget ud fra, hvad der er af fortællinger ved siden af.
Styrelse undersøger forløbet op til torsdagen
Der er jo et forløb op til torsdagen – hvorfor er det ikke med i jeres rapport?
- Det område, som jeg repræsenterer, og det område, som rapporten er lavet ud fra, det er det præhospitale område. Det er hele akutberedskabet og vores samlede sundhedsberedskab på selve dagen, hvor ulykken er sket. Vi er også efterfølgende blevet klar over, at der har været et forløb op til torsdagen, og det er altså Styrelsen for Patientsikkerhed, der alene er inde og undersøge den her sag.
- Det har vi ikke nogen kommentar til.
Overordnet set viser rapporten, at I har gjort det arbejde, som er påkrævet i en situation som den her. Men der er to børn, der er døde, og to børn, der stadig er alvorligt påvirkede af det. Er der noget, I kunne have gjort anderledes?
- Vi har haft til hensigt at finde ud af, om der var nogle ting, som vi skulle lære af det her. Det, vi har fundet ud af, er, at vi har gjort det, man kan forvente af os. Resultatet af selve dagen er vi lige så følelsesmæssigt berørt over, som alle andre er. Men vi har gjort det, der skulle til.
Så alt i alt, hvad sidder du tilbage med?
- Jeg sidder stadig tilbage med en frustration over, hvorfor det lige præcis skulle gå så galt den dag. Men jeg sidder også tilbage med en oplevelse af, at vores akutberedskab og vores sygehusberedskab har gjort, hvad man med rette kunne forvente af dem.