En forårsdag i april 2016 blev Henriette Brogaard fra Vemmelev pludselig alvorligt syg og kunne ikke stå ud af sengen. Hun havde feber og maveonde og blev mere og mere afkræftet og dehydreret, som dagene gik.
Vagtlægen indlagde Henriette Brogaard på Slagelse Sygehus med det samme.
I april, maj og juni 2016 fik Henriette Brogaard både røntgenfotograferet og CT-scannet sine lunger. Ifølge lægerne var der ikke tegn på ondartede forhold.
Det er helt berettiget, at Henriette Brogaard får anerkendt sin skade. Vi beklager forløbet meget
I januar 2018 blev Henriette Brogaard så indlagt for lungebetændelse igen, og denne gang blev hun overført til nærmere undersøgelser på Næstved Sygehus.
Her viste det sig, at hun havde en kræfttumor i venstre lunge, og at de billeder, der i foråret 2016 blev taget af Henriette Brogaards lunger, var blevet tolket forkert.
Sygehusledelse beklager
Henriette Brogaards chance for at overleve en lungekræft var 48 procent. Men efter grove fejl på Slagelse Sygehus er den forringet til fem procent.
Ledelsen på Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse beklager forløbet over for Henriette Brogaard.
Artiklen fortsætter under videoen.
Henrik Stig Jørgensen, der er lægefaglig vicedirektør, forklarer her, hvad der er gået galt, og hvad årsagen til fejlene kan være. Sagen har ført til ændringer i sygehusets procedurer:
Hvad er forklaringen på det her forløb?
- Forklaringen er, at man ikke har haft tilstrækkelig mistanke om, at de forandringer, som man kan se på røntgenbillederne og CT-scanningen, kunne være en mulig kræftsygdom og ikke blot en alvorlig lungebetændelse med væskesamling, siger Henrik Stig Jørgensen.
Det er nemt at være bagklog, men det er påfaldende, hvor lidt rygerhistorien er taget med ind i den samlede vurdering
- De forskellige læger, der har været involveret i patientforløbet fra røntgenafdelingen og fra lungemedicinsk afdeling har ikke fået fornemmelse af, at det kunne være noget alvorligt og forfulgt den tanke, siger Henrik Stig Jørgensen.
- Når først man har sat sig fast på en diagnose, så skal der noget til for at ændre det spor. Det billede, man har af sygdommen, bruger man efterfølgende, når man tolker et billede. Som i eksemplet her, hvor diagnosen var lungebetændelse, så tænker man, at det ligner. Man har en forudindtagethed med sig. Fejlen kan være, at man ikke får afkræftet den forudindtagethed og forbliver i formodningen om, at det er en svær lungebetændelse, siger Henrik Stig Jørgensen.
Artiklen fortsætter under billedet.
Familien fortæller flere gange, at Henriette Brogaard er ryger, og de spørger derfor, om der kan være tale om kræft. Lytter I tilstrækkeligt?
- Det korte svar er: Tilsyneladende ikke. Der står i begyndelsen af journalen, at hun har været ryger. Men det står der ikke virkelig mange gange. Så det er ikke noget, der er blevet diskuteret meget, og desværre er det ikke blevet trukket med ind som en betydende faktor. Det er nemt at være bagklog, men det er påfaldende, hvor lidt rygerhistorien er taget med ind i den samlede vurdering. Så man har måske set enkeltvis på billederne og ikke fået hele historien med i den samlede kliniske vurdering, siger Henrik Stig Jørgensen.
Ærgerlige på lægestands vegne
Gibber det i dig, når du læser Patienterstatningens afgørelse, og der står, at Henriette Brogaards behandling var under faglig standard?
- Jo, det gør det, når vi ser den her kritik. Det tager vi meget alvorligt, og vi er ærgerlige over det på vores lægestands vegne. Det er helt berettiget, at Henriette Brogaard får anerkendt sin skade. Vi beklager forløbet meget overfor Henriette Brogaard, siger Henrik Stig Jørgensen.
Se hele interviewet med Henrik Stig Jørgensen, lægefaglig vicedirektør, Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse i indslager her:
Artiklen fortsætter under videoen.
Har sagen her ført til ændringer i jeres procedurer?
- Vi har i ledelsen diskuteret, hvordan vi kvalitetssikrer vores procedurer og arbejdsgange. Vi ser på, hvilke kompetencer de læger, der tager sig af udredning og behandling, har. Vi har besluttet nogle indsatser, som vi gerne vil gennemføre. Det er så småt i gang, og nu hvor sagen kommer op, så har vi øget indsatsen yderligere, siger Henrik Stig Jørgensen
- Nogle af de ting, vi er i gang med, er, at sørge for, at patienterne får en patientansvarlig læge. Det findes på kræftområdet, men nu bliver det også indført på andre patientforløb, eksempelvis lungebetændelse og KOL.
Læger skal uddannes løbende
- Når patienten har en patientansvarlig læge, betyder det, at selv om der er mange forskellige læger inde over, så er der en, der har det overordnede ansvar, og som kigger på, om der er en god plan for patienten. Vi arbejder også på at skabe et fagligt fællesskab, hvor røntgenlægen og den kliniske læge har en klinisk konference, når der er vanskelige forløb, hvor vi sikrer, at vi får alle faktorer med som for eksempel medicinforbrug og tobaksforbrug, så det ikke kun bliver en strukturel beskrivelse af et billede, siger Henrik Stig Jørgensen og uddyber:
- Derudover skal vi sikre, at røntgenpersonalet har de kompetencer, der skal til. Vi tager simpelthen nogle røntgenbilleder og CT-scanninger, som lægerne skal beskrive, og så er der en anden læge, der ser igennem, om man har fanget de ting, man skulle, sådan at vi løbende kan holde øje med, at personalet har den ekspertviden, de skal have indenfor radiologi og lungemedicin. Vi skal hele tiden holde os opdateret og vedligeholde vores viden, siger Henrik Stig Jørgensen.