Sofie Reinhardt boede i et hus i Slagelse sammen med sin kæreste og deres fælles datter på halvandet år. Men hun blev kun 27 år.
- Hun går glip af at se sin datter vokse op, og vi havde mange planer. Hun gav mig en datter, der gudskelov minder meget om hende. Jeg ser Sofie i hende, hun ligner hende på en prik, fortæller Mathias Pascal Svendsen, der var Sofie Reinhardts samlever gennem fire år.
Led af en tarmsygdom
Sofie Reinhardt var syg i en lang periode. Hun havde smerter, hun tabte sig, og var til lægen og på sygehuset på grund af en betændelsestilstand i tarmen. Efter halvandet års kamp mod tarmsygdommen Chrons, fik hun at vide, at en operation var sidste udvej.
Lægerne ville fjerne tyktarmen og anlægge dét, der hedder en stomi ved tyndtarmen.
Alligevel glædede Sofie og Mathias sig til at få deres liv tilbage. Nu skulle sygdom ikke længere fylde, og de skulle igen være en lille familie sammen med deres datter på dengang halvandet år.
Men noget gik galt, og familien føler ikke, at de har fået svar på de mange spørgsmål, de står tilbage med. Mathias Pascal Svendsen har givet TV2 ØST fuldmagt til at læse alle journaler, afgørelser og rapporter i sagen.
Hvad er en stomi?
En stomi er en åbning i bugvæggen på maven
Den anlægges ved et kirurgisk indgreb, hvor tarmen bliver ført ud og syet fast
Afføring kan herefter komme ud af stomien til en pose på maven
Kilde: sundhed.dk
Tidligt om morgenen den 30. marts 2022 fandt en sygeplejerske Sofie Reinhardt livløs i sygehussengen på kirurgisk afdeling på Sjællands Universitetshospital i Køge. Der blev trykket alarm for hjertestop, men det var for sent.
- Jeg blev ringet op tidligt om morgenen fra sygehuset. Jeg smed mig på stuegulvet og gik i panik og chok, og så fløj jeg ud af døren og kørte mod sygehuset. Jeg kan ikke huske, hvordan jeg kom derop, fortæller Mathias Pascal Svendsen.
Græd i smerter
Forud var der gået næsten et døgn, der startede med, at Sofie Reinhardt fik foretaget en kikkertoperation den 29. marts. Efter operationen klagede hun over smerter, hun kastede op og blev mere og mere utilpas. Hun blev smertedækket med morfin. Familien forsøgte at gøre personalet opmærksom på hendes ubehag og på, at der var blod i hendes stomipose.
- Sofie græd i smerter. Jeg hev i snoren og opsøgte personalet. Jeg fik at vide, at det var helt normalt ovenpå sådan en operation, fortæller Mathias Pascal Svendsen.
Af journalen fremgår det, at personalet om aftenen og natten kiggede til Sofie Reinhardt klokken 23 og klokken 03. Men der blev ikke målt blodtryk og puls, som er vigtige indikatorer på, hvordan patienten har det.
Omkring midnat kørte Mathias Pascal Svendsen hjem til Slagelse for at få noget søvn.
Først om morgenen blev Sofie fundet død. Den efterfølgende obduktion viser, at hun døde af en indre blødning efter, at to blodårer var sprunget op. I hendes bughule fandt man 1600 mililiter blod.
Siden har familien kæmpet for at forstå, hvordan det kunne ske, og de har forsøgt at klarlægge forløbet.
- Jeg fik at vide, at hele forløbet var normalt. Jeg havde aldrig nogensinde forestillet mig, at hun ville dø. Jeg har en datter, som kommer til at vokse op uden sin mor, siger Mathias Pascal Svendsen.
- Det har været det mest forfærdelige, jeg har prøvet i mit liv. En ting er, at man står i det som pårørende. Men så står jeg med min bror, der har mistet sit livs kærlighed. Og en niece, der savner sin mor hver dag. Det har været noget af en omvæltning, fortæller Mathias Pascal Svendsens søster, Josephine Svendsen.
Retfærdighed for Sofie
Under hele forløbet har Mathias Pascal Svendsen støttet sig til sin søster, der er sygeplejerske, og hun har hjulpet ham med at udfylde papirer til de forskellige klageinstanser.
- Sofie er her ikke mere, så hun kan ikke selv kæmpe den her sag. Jeg kan ikke få ro, før der er sket retfærdighed for hende. Det kan jeg være med til ved at hjælpe Mathias med at klage. Det kan være med til at forebygge, at det her ikke skal ske for andre, siger Josephine Svendsen.
Efter Sofie Reinhardts død har Mathias Pascal Svendsen fået anerkendt skaden hos Patienterstatningen og modtaget knap 1,6 millioner kroner i erstatning.
Og han har klaget til Styrelsen for Patientklager, der udtaler kritik af både dele af behandlingen og journalføringen, som var under normen for almindelig anerkendt standard.
Burde have set en læge
Blandt andet lægger styrelsen vægt på, at observationen af Sofie Reinhardt ikke var tilstrækkelig. Hendes smerter, kvalme, og hyppige opkastninger blev ikke dokumenteret.
At der var blod i stomien, og at mængden ikke blev dokumenteret og derfor ikke førte til en lægefaglig vurdering. Disse observationer kunne have ført til mistanke om komplikationer ovenpå operationen og burde have ført til yderligere tilsyn af en læge, fremgår det af afgørelsen.
Afgørelserne viser altså, at der er sket flere alvorlige fejl.
- Det er under al kritik. Jeg henvendte mig mange gange. Men når man kommer rendende så tit, så gider de måske ikke at journalføre det. Jeg ved ikke, hvad det går ud på. Jeg ved bare, at jeg henvendte mig rigtig mange gange, fordi Sofie græd i smerter og havde rigtig ondt, siger Mathias Pascal Svendsen.
Styrelsen for Patientklager udtaler kritik af forløbet
I afgørelsen vedr. Sofie Reinhardt fra den 18. oktober 2023 skriver Styrelsen for Patientklager, at selve operationen er udført korrekt.
Men Styrelsen udtrykker kritik af den resterende del af behandlingen, som var under normen for almindelig anerkendt faglig standard:
Observationen af Sofie Reinhardt var ikke tilstrækkelig
Sofies smerter blev ikke dokumenteret (placering, styrke, varighed og effekten af smertestillende morfin) og fordi hun blev smertedækket, har hun ikke kunnet give udtryk for, at hendes tilstand blev forværret
Kvalme, hyppige opkastninger blev ikke dokumenteret
Disse ting kunne have ført til mistanke om komplikationer ovenpå operationen og burde have ført til yderligere tilsyn
Derudover udtaler Styrelsen for Patientklager kritik for journalføringen:
Der var blod i stomien, mængden blev ikke dokumenteret og førte derfor ikke til en lægefaglig vurdering
Opkastningerne blev ikke dokumenteret og tilstrækkeligt ført ind i journalen
Henvendelser fra de pårørende fremgår ikke af journalen
Smerterne var ikke dokumenteret fyldestgørende
Ud fra afgørelserne kan man ikke afgøre, om Sofie Reinhardt kunne have været reddet, hvis personalet havde være mere opmærksomme, og havde opdaget blodet i stomien og fulgt op med at måle blodtryk og puls, og om Sofies indre blødninger var blevet opdaget. Men Mathias Pascal Svendsen ville gerne have haft, at de lyttede.
- Jeg har en følelse af, at hun kunne være reddet. Kunne de havde scannet hende og opdaget de indre blødninger? Så havde hun måske været her i dag. Hvis de havde lyttet og de havde gjort mere, siger han.
Ved at fortælle Sofies historie håber familien, at de kan være med til at sætte fokus på, at observation, vurdering og journalføring efter en tarmoperation er vigtig, fordi det er komplekst.
- Der skal komme fokus på tarmoperationer, for det er ikke bare en lille operation. Så vi håber, at der fremover blive mere og bedre opfølgning, efter at patienten er blevet opereret og at der kan blive lyttet på de pårørende, siger Josephine Svendsen og Mathias Pascal Svendsen supplerer:
- Der skulle føres en klagesag, også for, at det ikke sker for andre. Det kan måske gøre, at de vælger at lytte mere, siger han.
Vi har kontaktet Sjællands Universitetshospital for at spørge til, hvordan de ser på sagen, og om den har ført til nye arbejdsgange på kirurgisk afdeling. Vi har fået en fuldmagt fra familien, der altså giver tilladelse til, at hospitalet udtaler sig om Sofies sag. Men ledelsen ønsker ikke at kommentere på sagen og henviser til hensyn til den afdøde og familien.